腹腔镜下保留性神经的前列腺癌根治术

《中国肿瘤外科杂志》2016年8卷2期

手术视频栏

主刀医师简介：

朱耀，肿瘤外科学博士，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科副主任医师，主攻前列腺癌的微创根治术和综合治疗，熟练开展保留性神经和尿控的前列腺癌根治术。入选2016年上海市青年科技启明星计划、第七届复旦大学十大医务青年和第三批复旦大学卓学人才计划，获得2015第一三共制药奖教金。近年来在国际一流学术刊物上以第一作者和通讯作者发表论文40余篇，其中15篇发表于美国泌尿外科学会官方杂志Journal of Urology和英国泌尿外科学会的官方杂志BJU International，研究成果被纳入欧美泌尿外科诊治指南和经典教科书。作为课题负责人承担国家自然科学基金两项，获批实用新型专利1项。曾受邀在美国MD Anderson癌症中心和日本金泽大学做专题学术报告，多次在欧美泌尿外科年会做会场发言交流。2012年作为项目第二完成人获得上海市科技进步奖一等奖、上海市医学科技奖一等奖和教育部高等学校科技进步奖二等奖。

【关键词】  腹腔镜手术；保留性神经；前列腺癌根治术；手术视频

1  病例资料

1.1  一般资料  患者，男，56岁。因“PSA升高3月”入院。PSA=6.5 ng/ml。前列腺穿刺提示前列腺腺癌，3/13阳性（局限于右侧叶），穿刺Gleason评分：4+3=7。临床分期T2N0M0。

1.2  术前影像学检查  盆腔MRI提示前列腺右侧外周带异常信号（图1）。ECT骨扫描未见明显骨转移（图2）。

▲图 1   盆腔MRI

▲图 2   ECT骨扫描

1.3  病情分析及临床策略  患者体健男性且较年轻，术前性功能良好，有保留性功能意愿。结合穿刺及MRI影像结果提示：肿瘤局限于右侧叶，无包膜外侵犯征象，穿刺病理Gleason评分<>。患者有实施保留性神经前列腺根治术的手术指征，依据肿瘤的定位，手术方案为左侧实施筋膜内切除、保留NVB（血管神经束），右侧筋膜间切除、保证切缘阴性。

2  保留性神经前列腺癌根治术手术技巧

2.1  明确性神经的解剖要点

（1）筋膜三角：前列腺筋膜（外）-迪氏筋膜（下）-前列腺包膜（内）（图3）。

▲图3  筋膜三角解剖

（2）VNF结构：由内之外为静脉、神经、筋膜（图4）。

▲图4  VNF结构

（3）神经走行：精囊腺尖部到尿道两侧，靠近尖部分支变少（图5）。

（4）筋膜内切除：游离层次在NVB的静脉以内 (图6)。

▲图6  筋膜内切除

2.2  早期离断背深静脉丛  早期切断背深静脉丛有助于前列腺的旋转，增加额外的游离空间，扩大前列腺-NVB锐角的角度，便于辨识和松解NVB（图7，8）。

▲图7  前列腺-NVB锐角的角度

▲图8  扩大后前列腺-NVB锐角的角度

2.3  游离时遵循前列腺轮廓的轨迹  离断前列腺侧蒂时依据前列腺侧面和底面的轮廓，顺着两者的轨迹切断固定前列腺的侧韧带（5点和7点）(图9)。游离血管神经束时确认前列腺外形轮廓，主要牵引前列腺，形成“前列腺-NVB锐角”，沿前列腺将NVB逐步游离松解。(图10)。

▲图9  离断前列腺侧蒂  

▲图10  游离血管神经束

2.4  连续缝合止血  手术中使用缝线连续缝合NVB上的活动出血，从而减少电刀或超声刀止血带来的热损伤(图11)。

▲图11  缝合止血

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3  术后处理及结果

3.1 术后处理  术后1天流质饮食；术后2天排气，改为半流质饮食；术后3天拔除左侧盆腔引流管，第4天拔除右侧盆腔引流管。患者术后6天出院。术后14天拔除导尿管并拆除伤口缝线。之后每天行提肛训练。

3.2 术后石蜡病理  前列腺腺癌，Gleason评分：4+3=7，切缘阴性，盆腔淋巴结12枚未见癌转移。病理分期T2cN0。通过前列腺大切片病理检验技术进一步证实左侧筋膜内切除、保留NVB，右侧筋膜间切除，同时病理切缘均为阴性(图12）。

3.3 术后6周随访 PSA<0.05ng>

4  讨论

前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌的主要手段，外科操作的最终目标是实现生存率和生活质量的双赢，前者要求完整切除肿瘤和转移淋巴结，后者要求尽快恢复控尿和保留性功能。实现这一目标需要基于解剖认识、精准评估、细致操作三大支柱：

（1）解剖认识：自从1981年Walsh教授提出解剖性前列腺癌根治术的理念以来，外科医生逐步在实践中认识支配控尿和性功能的组织结构。功能尿道长度和周围支撑结构的完整性是根治术后尽早恢复控尿的解剖要素，性神经的无损伤保留和充足的周围血供是恢复性功能的必要条件。解剖外科的理念即需要遵循书本的经验总结，也需要个人的反复实践——不断从前次手术的经验中提升“庖丁解牛”的认识。

（2）精准评估：前列腺癌的特点在于肿瘤的“隐匿性”，常规的影像学检查很难准确的定位瘤灶部位，手术的尺度把握很难个体化。近年来随着多参数磁共振和前列腺病理大切片技术的引入，前列腺癌灶（特别是高分级癌灶）的定位逐步精确化。基于标准化的前列腺磁共振影像报告指南和系统穿刺的数据，可以在术前定位高危肿瘤的部位、侵犯程度，以此确定手术的切除范围——从最广泛切除的筋膜外到尽可能保留神经的筋膜内。本例患者的手术方案制定就依据于术前的精准评估：癌灶主要定位于右侧，因此仅保留左侧性神经。

（3）细致操作：毫无疑问，腔镜的优势不仅是微创，放大的视野提供了解剖外科的最佳平台。如何取得控瘤前提下的最大限度保留功能？首先，基于深厚的解剖认识，在手术操作中辨识关键结构，“温柔”的保护这些结构并尽可能重建正常的解剖构架；其次，基于术前评估和术中辨识两道防线，确保根治手术的范围“适度”，可疑的部位毫不犹豫进行冰冻病理检查；最后，仍然是通过患者随访不断获取手术经验的“成效”，完善个人技术和对疾病的认识。

30年来，解剖性前列腺癌根治术逐步突破手术风险的瓶颈，在大的泌尿中心能够常规开展。然而，手术后的生存率和生活质量仍有巨大的改进空间，因此，基于解剖认识、精准评估和细致操作三方面的探索仍然是刚开始，有待于更多的研究进展。

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