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临床辨别肝火头痛与肝阳头痛较难，肝火上炎头痛多因情志不遂或热邪内犯而引起，一般以肝脉循行部位的头、目、耳、胁等处表现的实火炽盛之证；肝阳上亢的头痛多因肝肾阴虚，肝阳失潜或恼怒焦虑，气火内郁，肝阴暗耗，阴不制阳所致，一般以肝阳亢于上，肾阴亏于下的上盛下虚为主要表现。然火热炽盛，必耗肝阴，肝阴不足可致肝阳上亢，而肝阳亢盛又能化火，临床难以截然分开，灵活施治，唯存于心。
案例二、月经来潮头痛如箍
潘××，女，39岁，住址（略），于84年9月14日初诊。
患头痛二年，过去在每月月经届时发痛。其痛如裹如箍，以两太阳穴和后枕为甚，阵发并有胁痛，经量少而不畅行，耳鸣口苦，大便秘结，胆小易惊，夜睡不安，脉眩数。最近数月，痛无宁日，已卧床二个月无法上班，素有慢性盆腔炎，慢性阑尾炎等症。证属肝火上炎，治宜清肝泻火，辅以活血通络，泻青丸加减，处方：
龙胆草6g 炒栀9g 防风6g 羌活6g 当归9g 炙军6g 柴胡6g 赤白芍（各）10g 炙甘草6g 川芎12g 葛根30g 地鳖虫6g 炮山甲6g 童子益母草12g 铁菱角20g 清宁丸5g （吞）三剂，水煎服。
药后，头胀痛大减，即上班工作，续以原方三十余剂，药效渐减至不显著。经前痛著，少腹急结，右侧压痛，其经色紫成块，脉弦数沉，证属下焦蓄血，治宜攻下去瘀，又因甚痛久伤气，瘀久伤血，法宜攻补兼施，桃仁四物汤加味，处方：
当归12g 赤白芍（各）15g 桃仁9g 红花6g 丹皮9g 川芎6g 葛根30g 牛膝15g 炮山甲4g 地鳖虫6g 童子益母草12g 生军4g 陈皮9g 熟地50g 红参须3g（调冲）三剂，水煎服。
服药后效果甚好，遂按此意，续服二十多剂，月经来潮前头痛显著减轻。
[说明]用泻清丸治疗顽固的头痛极效，其方中的羌活、防风为一妙着。这些顽痛乃由肝火瘀血痼结所致，不可能由苦寒直折而奏效，前贤有“甚者从之”之训，即热因热用的从治法，笔者尝以羌、防、细辛加清热解毒药治疗慢性顽固的牙龈肿痛多获佳效，也效法于此方。
本例患者之头痛，本来都只在月经来潮之前发作，经后渐趋平复，有似内分泌失调之症。后因治不得法，越来越重，致整月作痛，连绵不已，无有宁日，乃是痛久伤气，病久成瘀之故。据述已服很多羚羊而无效，大概是只管平肝泻火而不用辛燥散结之故吧！
葛根、川芎是治头痛的有效药对，现代医学研究认为两药均有扩张血管，增加血流量的作用，加地鳖虫、炮山甲活血通络，益母草活血调经，药后肝火挫，头痛减，遂照常上班，但屡投上方，其效越来越差，经细审病情，乃知久病必虚，气血两损，更加下焦蓄瘀。下焦隶于肝肾。肝主血海，经前太冲脉盛，血海充盈，方可正常行经，今血瘀络阻，行经必难，瘀久则发热，以致扰动肝火上升，故头痛在经前为著。欲根治头痛，须化其下焦瘀结。复加两仪膏（熟地、参须）补气生血，使瘀化新生。所谓“治病必求其本”是也。
案例三、巅痛如潮 按时来止
何××，女49岁，住址（略），于84年7月20日初诊。
巅顶受重物碰撞后，始时不觉，近一周来巅痛甚苦，每天上午10时发痛至下午3时而退，痛止如常人，痛来则抱头哭喊。小便热烫，大便秘结，失眠，脉弦滑。
此症起于巅顶外伤，足厥阴肝与督脉会于巅顶，肝络外伤血瘀络阻为病之一因。肝又主二阴，今大便秘结，小便热烫，乃肝经湿热为患，法宜平肝清热，活血化瘀为治，处方：清宁丸6g（吞）龙胆草9g 炒栀9g 防风6g 羌活6g 炙军6g 当归6g 川芎6g 枣仁12g 地鳖虫6g 桃仁9g 白芥子6g 石决明30g（先煎）三剂，水煎服。
84年7月23日二诊：昨日虽发巅痛，痛势已减，时间提前至上午7时12分，大便稍顺，小便仍热烫，寐转佳，证情已见好转，原方合导赤散加减共服九剂痊愈。
案例四、暴发头痛
侯××,女，41岁，住址（略），于86年7月23日。
昨晨起头部两太阳穴突发剧痛，抽掣阵作，体温37.8度，微恶风，脉弦数而浮，早几天前口渴引饮，小便频而清长，大便多日未行，症系肝火内郁，尚在萌动，由于略感外风，两风相扇（木生风）内部失御，而突发剧痛，治宜疏风解表，平肝清热为治，处方：
姜蚕15g 柴胡9g 木贼草6g 龙胆草6g 炙军10g 炒栀10g 羌防（各）6g 当归6g 川芎4g 白芍12g 茯苓15g 甘草6g 石决明30g（先煎）二剂，水煎服。
86年7月24日复诊：服上方6小时后，即自觉痛势渐缓，现俯视仍作痛，原方去柴胡、川芎以防升为太过，加鲜可斛15g、赤芍12g、生地30g滋阴柔肝而愈。
[说明]本方亦系泻清丸加味而成根据患者发热，恶风，脉浮等表症，采用姜蚕、柴胡、木贼草三味以疏风解表，三药兼具有平肝清热的作用，患者苦于抽掣疼痛，此为肝火灼阴，肝主筋，筋受灼则失养而发痉挛。姜蚕可镇痉止痛，加芍药甘草养阴，则其痉自解。泻青丸泻肝经郁火，标本兼顾，故来暴而去速也。
【分析】以上四例，头痛各不相同：例一陈××，头痛不剧，时发时止，缠绵不已，最后一个星期，由于视力锐减，恐慌起来，才找医救治。例二潘××，为企业负责干部，头痛呈月周期性，与月经来潮有关，行经不畅，可以认为是内分泌失调，由于工作忙，平日医医停停。可熬则熬，缠绵两年，病情增剧。例三何××，头痛甚剧，发病时间不长，仅一周，发作呈日周期性，有外伤的诱发因素。例四侯××，为暴发性头痛，突发且剧痛，有外感的诱发因素。四例均以泻清丸加味而治愈。上三例俱以泻青丸合活血祛瘀药加减略有不同，可见中医之“必伏其所主而先其所因”的这种审证求因的治疗方法确有其奥妙的道理。
案例五、农药中毒 头痛五年
81年6月10日，我到临海县良种场探望我的哥哥。那时他担任副场长。言及该场五大队书记项岳生，经常发头痛，要我去给诊治。据述于五年前因农药中毒治愈后即开始发痛，时发时止，都发在下半夜，发后全身疼痛，数天卧床不起，在本地久治未愈，又专程赴杭州寻治无效，项现年35岁，肌肉丰满壮实，皮肤黝黑，两颊发鬓下有两指宽的色素沉着的黑条沿鬓脚直至颈部，舌边舌尖有紫斑点。腹诊见左腹直肌紧张，脐左痛，少腹硬甚，胁下轻度抵抗。
在瘀血症中，这是最典型的，各种症状都显示了瘀血为患。一、起病于中毒之后，血液由于中毒而生成瘀血。二、发病均在下半夜，有按期而来的特点。三、两鬓脚的色素沉着，可以说是一种轻症的肌肤甲错。四、舌尖边有紫斑点，汤本求真的《皇汉医学》认为是一种瘀血症状，现代医学认为这是血行障碍而引起的。五、左腹直肌紧是日本汉医认为的瘀血腹证。六、少腹硬满也是明显的瘀血腹证，出在《伤寒论》桃核承气汤条下。处方：
桂枝9 丹皮9 桃仁9 红花6 柴胡6 赤芍9 茯苓9 枳实6 川芎8 生军12 嘱先服二十剂以观疗效。
7月10日来信说：“服药共十五剂，服药后第三天，全身疼痛一天一夜，隔三四天后，感觉全身、头部疼痛时起时伏，十五剂药服完以后全身又感疼痛。原来右手筋络疼痛以手指上为重，现转移至手臂间。停药后与服药期间对比是服药期间舒服些。停药后下半夜睡不着觉，尤其近几天梦多，醒后全身酸软……”去信嘱继续服药。一年后随访，说已服药160剂，头痛未有发作，两鬓脚黑条已基本退清。
案例六、偏头痛
谢××，33岁，女，住址（略），85年9月30日诊。
左侧头痛已历一周，痛如锥刺，固定不移，伴虚烦不寐，口苦心悸，恶心，脉弦滑，苔黄腻，舌边紫点。证属热挟瘀，气机升降受阻，治宜健脾燥湿，理气化瘀，升清降浊，通络止痛，拟升降散合温胆汤加减，处方：
姜蚕12 蝉蜕6 升麻12 炙军6 地鳖虫6 全蝎虫3 清半夏12 茯苓12 陈皮6 竹茹12 枳实12 炙甘草6 党参15 远志10 酸枣仁15 三剂，水煎服。
一剂知，二剂减，三剂霍然痊愈。
[说明]突发之痛，皆为气阻，不通则痛是也。气阻之因，或痰或瘀，或痰瘀兼有。此患者头痛于左额角，固定不移痛如锥刺，舌边紫点是瘀，口苦，心悸，恶心，虚烦不寐，苔黄腻，脉弦滑，是痰。痰瘀合邪，阻遏气机，升降之枢机不利，而作头痛。清阳不升，浊阴不降，气滞血瘀，痰浊中阻头痛因而不已。故以升降散升清降浊，以复气机循行之常道，合十味导痰蠲化痰湿，健脾助运，药用姜蚕、全蝎、地鳖虫等诸虫类药入血中搜剔通络，升麻升清气上行头角，炙军降痰火下通地道，陈、半、苓理气燥湿化痰，参、草健脾补虚，枳实行气消结，竹茹清热化痰，枣仁、远志安神化痰，治虚烦不寐，一诊竟收全功。
案例七、闻花香头痛
项同大队会计张××，女性，32岁，头痛亦已多年，每年柑桔花、油菜花开时，特别敏感，数里外均可嗅到，不觉馨香，反感恶臭。每月经前第四天头痛特剧，痛时恶闻人声，有时几天不痛，但一想到痛，便立即痛起来，形瘦体弱，脉来细涩，证属血虚血瘀，治当补血活血，处方：
当归9g 熟地15g 川芎6g 白芍9g 丹参9g 桃仁9g 红花6g 香附9g 丹皮9g 生芩9g 嘱经前第七天开始服药，服三剂，每天一剂。
此方以四物补血，丹皮桃仁活血去瘀，丹芩清热凉血。
81年7月10日来信说：“共服药三帖，第一帖服后全身发酸，第二帖服后感头痛伴发呕吐，当夜月经来潮，十分正常，头就未见再痛，人亦舒服多了。”
这个病例的服药时间为什么规定她要在月经来潮前的第七天服药呢？我认为，这个病既是血虚血瘀之症，月经来潮之前应当是人体排瘀机能活动最强的时候，这时人体也是最需要补血药物的时候，可以想像得到，由于行经的血，需要在经前得到补充，但这样消瘦的形体暂时供应不上生血所需要的物资，瘀血就无法及时排除，头痛因此增剧。以此补血去瘀的方药及时供应了所需之物，行经就顺利，头也不再痛了。
至于服药后所发生的反应，中医叫做瞑眩，古人说：药不瞑眩，厥疾勿廖。意思是服药如果没有反应，顽固的疾病便难以痊愈。
案例八、中消头痛
苏××，女32岁，住址（略），85年8月4日诊。
患者若自觉饥饿，立即需要进食，否则，倾刻便发头痛，痛剧则呕恶。此时一反往常，消谷善食，食难用饱。食量大于往常的三倍多，须待食饱睡足，头痛始缓解。据述病起于九年前的产后，调理失当而起，初发时数月一次。最近频繁发作，一月发多次，到处求医，屡治乏效。医院检查各方面都正常（包括尿糖血糖）现头痛欲呕，消谷善饥，形体消瘦，关脉左弦右大，重按无力，舌嫩胖，舌尖舌边红，证属中消，拟补中益气汤合人参白虎汤加味，处方：
炙芪15g 党参15g 苍术12g 炙草6g 生石膏25g 知母12g 黄芩10g 水连3g 炒枝子10g 赤白芍（各）12g 黄精15g 竹茹12g 制半夏12g 三剂，水煎服。
服第三剂药后，当夜，忽自觉饥饿，其夫急着为她准备食物，为试药效，被她拒绝，后仅觉头有点重，未发过痛，遂以原方增损，再服六剂，十年痼疾，竟此而愈。
[说明]三消症，又名消渴（类似西医所说的糖尿病）。以三多（多饮、多食、多尿）伴渴消瘦为主症，其渴而多饮者为上消；消谷善饥者为中消；饮一溲一者为下消。程钟龄《医学心悟》“治上消者宜润其肺兼清其胃；治中消者宜清其胃兼滋其肾；治下消者宜滋其肾兼补其肺”。《临证指南医案》“三消一症，叫有上、中、下之分，其实不越阴亏阳玄津涸热淫而已。”故治疗以滋阴清热为常法，此言其常也。徐灵胎曰：“消渴三症有数种宜详考之”此妇病起于产后，饮食失节，寒温不适，脾胃受伤，复加善怒多忧，损耗脾胃之气，资助心火。火与元气不两立。火胜则乘其土位，此为病之根。东垣《脾胃论》析之甚明：“心火亢甚，乘其脾土曰热中”。脾胃元气耗损，阴火流于中焦，蕴成中热。《灵枢师传篇》“中热消瘅则便寒……胃中热则消谷，令人心悬善饥”东垣云：“脾胃一伤，五乱互作，乱于头则头痛，乱于胃，则呕逆。”此即叶天士所谓的“阳明胃土一虚，中州乏砥柱坐镇，厥阴风木振动，则头痛而呕”故以参、芪、术、草补中益气以治本，石膏、知母清胃中阴火以治标，芩、连、栀子泻三焦伏火，火易灼伤阴液，以黄精、白芍滋胃之阴，因其久病，故用丹皮、赤芍通络中之瘀，竹茹、半夏降胃之逆气，标本兼顾，切中病机，故一诊中的，再诊而瘳。
案例九、头风头痛 四十余载
丁××，女51岁，住址（略），87年1月17日初诊。
头剧痛一个多月，辗转延医，均告乏术。患者精萎顿，重度病容，痛以印堂、巅顶、后枕为著。剧痛发作时，须以巾紧箍头部，用力按压巅顶稍舒，缓则两侧太阳筋抽掣痛。后项发胀强硬，平日腰痛足跟痛，眼目干燥，视物模糊，心烦易怒，大便秘结，小便热涩，唇红舌淡无苔，舌根苔腻，脉弦细尺弱。近日又增恶寒微汗，打嚏流涕。自述头痛自十四岁开始，迄今已四十余载，疼痛逐渐加重，脉症合参，乃属头风头痛，缘由肝肾阴亏，虚火炎上，风火交煽，清空被扰，宜缓方图治：
生熟地（各）50g 山茱萸15g 北沙参15g 大麦冬15g 五味子6g 白芍15g 炒栀子6g 羌活6g 防风6g 葛根15g 川芎12g 甘草6g 三剂。
时届春节，二诊后未再服药，头痛日减，纳增神振，年后又连服二诊方剂，半年来虽数度染恙，头痛终未有再发如前者。
[说明]头风头痛日久症重者，林佩琴《类证治裁》谓：“风邪上干，新感为头痛，深久则为头风”。头为清空之窍，得髓海阴精以养，肾为髓之海，精之源。患者头痛四十余载，久则伤及肝肾之阴，故痛剧反喜按压，以巾箍头，腰痛跟痛，眼目干燥，视物模糊，舌光如镜，水不函木，肝火上炎，故有心烦易怒，大便秘结，小溲热涩。更染外邪，恶寒微汗，外风侵扰，巅高不宁，故头剧痛不止，故以大剂生熟地为君，臣以北沙参、麦冬、五味子、白芍、山茱萸等滋补肝肾，佐以炒栀，羌防泻火疏风，甘草调和诸药，使以川芎、葛根引经，二诊标实解，本虚原形毕露，故去泻火疏风之药，专以滋补肝肾为务，加紫河车血肉有情之物以峻补，合白术泽泄汤健脾利水，从脾肾二脏着手，眩晕腰痛、跟痛等自可指日而愈。
案例十、头风头痛（阿迪森氏病）
郑××，男，32岁，住址（略），84年4月24日初诊。
劳作则发头痛，已半年。心悸、胆怯，经×××附属医院（心电图83—7196），市××医院（心电图4038），确诊为阿迪森氏病，在家全休治疗，然症未愈而头痛加，兼见面色黯黑，眼干目燥，足跟痛，心悸胸闷，口干不寐，唇青紫，舌红苔薄，脉弦涩，重按尺弱，病属头风头痛，乃由心肾阴亏，痰瘀阻滞，治宜滋阴壮水，化痰祛瘀，参麦六味加减：
党参15g 天麦冬（各）12g 五味子9g 熟地80g 杞子15g 黄芩12g 丹皮9g 泽泄9g 玄参12g 赤芍9g 炒枝子6g 黄柏12g 半夏10g 甘草6g 三剂。
4月27日二诊：诸症悉减，头痛已去六七，原方续进：
熟地80g 山萸肉12g 茯苓12g 泽泄12g 太子参15g 麦冬15g 五味子6g 玄参12g 白芍9g 知母12g 黄芩9g 甘草6g 三剂。
药后头痛尽除。84年5月12日头痛复作，仍以前法加减，服三剂即愈。随访三年，未再发作。
[说明]头风头痛之症，前人有以部位划分。如《临证指南医案》谓：“头风之证，有偏正之分，偏者主手少阳，而风淫火郁为多；所云正者，病情不一，有气虚、血虚、痰厥、肾厥，阴伤阳浮，火亢邪风之不同。”偏正之分，似嫌拘泥，虚实之辩，实为关键，邵新浦公头风：“倘久则伤及肝阴，肝阴久耗，内风日旋，厥阴无一息之宁，痛掣之势已极，此时岂区区汤散可解，计惟与复脉之纯甘壮水，胶黄之柔婉以熄风和阳，俾刚亢之威，一时顿息。”指出滋阴壮水为大法。余宗之以以参麦六味加减，用大剂熟地为君，盖“地黄性平禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴”“诸经之阴虚者，非熟地不可”（景岳《本草正》）合丹皮、赤芍、炒栀、黄柏、半夏清痰热、化瘀血，药既中的，效如桴鼓。徐灵胎谓：“头风之痰，轻者易愈，其重者风毒上攻络血横逆，重则厥冒，久则伤目，必重剂方愈”。补阴补精，首推地黄。古之景岳，东庄善用地黄，动辄数两。近人张锡纯氏，皆谓地黄补阴功力最宏。余效法前贤，屡次重用地黄，常药到病除，其效如神，绝非虚谀。
潘德孚 临床疑难病案例集锦2：
案例一、结扎后少腹痛
李××，女34岁，住址（略），84年12月31日初诊。
二个月前行输卵管结扎，术后继发少腹痛，治疗多次乏效，初起每日阵发，时轻时重，现一天数次，痛势增剧，时时抽掣难忍，伴小便后阴痛，自觉子宫下垂感，带下，少腹两侧压痛，昨天起恶风，头痛身疼鼻流清涕，无汗而喘，脉浮紧，证属少腹淤血留滞，兼挟风寒外感，治宜标本兼顾，活血化瘀，疏风散寒，处方：
桂枝6 茯苓12 丹皮9 桃仁6 赤白芍（各）9 败酱草12 海螵蛸12 麻黄6 杏仁泥9 浙贝9 苡仁12 甘草4 生姜3片 大枣3枚，三剂，水煎服。
药后汗出，表邪解，咳喘平，少腹痛大减，仍稍有压痛，原方去麻黄、杏仁、生姜、大枣，续服三剂，余证均除。
[说明]本例患者为术后少腹瘀血留滞，又挟风寒外感，故头痛身疼，鼻流清涕，无汗而喘，脉浮紧，药用桂枝茯苓丸（汤）以去少腹瘀滞，复以麻黄汤外解风寒表邪，双管齐下，表邪解而里症亦减，败酱草、苡仁、海螵蛸、浙贝活血清热、利湿解毒，既可协桂茯丸用攻宿瘀，亦可治湿热带下，故一诊得效，表邪解后，即去麻黄汤专攻宿瘀，三剂而平。
桂枝茯苓丸为《金匮》方，治少腹宿有癥块，按之痛，腹挛急，血瘀少腹有神效。方以桂枝温通血脉，芍药行血中之滞，丹皮消瘀血，桃仁破血结，茯苓渗泄下行，与桂枝同用，能入阴通阳。笔者以此方治妇人结扎后少腹痛多例甚有效验，真是千古良方。
案例二、浮肿——碘番酸过敏
林××，女，54岁，住址（略），84年1月15日初诊。
三天前拟进行胆囊造影，服胆囊造影药碘番酸后，翌日颜面及四肢浮肿，全身发痒，寐差，便溏后重，舌淡苔黄脉沉紧，西医诊断：药物过敏。证属风邪湿毒壅于皮肤，治宜疏风解毒，固表泄湿，升降散合防己茯苓汤加减，处方：
蝉蜕6g 姜蚕12g 防风6g 防己12g 生黄芪15g 甘草6g 茯苓12g 陈皮6g 白鲜皮12g 地肤子12g 马鞭草12g 徐长卿9g 三剂，水煎服。
药后浮肿悉退，身痒已去六七，大便仍后重，偶觉肌肉抽痛，续以原方化裁，再服三剂，诸证均愈。
『说明』升降散为杨栗山《伤寒温疫条辨》之方，治疗温疫杂气邪毒，并列十五种化裁法。笔者常以此方去姜黄，大黄，加味治疗顽固性风疹和湿疹，或过敏性胃炎，药物过敏等疾患，取效甚佳，此例患者浮肿身痒，西医诊为药物过敏。中医诊为风湿邪毒壅遏经隧，气不行则湿不运，溢于肌肤则浮肿，蕴结皮里则身痒，加以升降散疏风散邪，防己茯苓汤导湿行水。生芪甘草补气固表，桑皮、陈皮宣肺行气导水，白鲜皮、地肤子、马鞭草、徐长卿清热解毒，祛风除湿，合奏疏风解毒，固表泄湿之功。
案例三、后枕发烫症
林××，女25岁，住址（略），86年7月1日诊。
产后已七个月，乳汁甚多，最近一个月来，自觉后枕脊中有气上冲感，热烫阵发，发时头脑昏糊，记忆丧失，最近纳食不多，乳汁渐减，血压降低，夜寐多恶梦，腰脊作痛，唇绀眼燥足跟痛，证属阴虚血枯，督任空虚，阴不系阳，虚火沿督上冲后枕，治宜大补气血，滋阴系阳，处方：
生熟地（各）30g 北沙参15g 杞子15g 麦冬12g 白芍15g 生黄芪30g 归身15g 紫河车10g 五味子6g 党参15g 茯苓12g 白术12g 甘草6g 留行子12g 三剂，水煎服。
三剂后，诸证均减，乳汁增多，加减服二十四剂而痊愈，嘱断乳以自养。
『说明』该妇平素多思多虑，已具明显阴虚体质，乳源于血，血源于食，经云“中焦取汁，变化而赤，是谓血”今乳多食少，则化源乏，惟赖肾中元阴以继，岂有不虚之理。入之督脉，起于胞宫，主一身之阳，人之任脉，亦起于胞宫，主自一身之阴，今元阴天虚乏，则督任空虚，阴无以系阳，虚火沿督上冲后枕，故脊中痛作后枕发烫，人之元阴皆本于肾，上奉于心，以养其神，元阴既虚，则神无所养，故神昏、健忘、恶梦，随之而来，目干而跟痛亦作，药以生熟地为君，合沙参、杞子、麦冬、五味子等补元阴，当归补血汤补气以生血，血肉有情之紫河车充填胞宫以济任督，四君健脾胃以开生化之源，留行子、丹皮凉血活血以通乳，药证合拍，其疾自除。
案例四、四肢肌肉胀麻不仁症
叶××，女，59岁，住址（略），85年10月4日诊。
自觉四肢肌肉胀麻不仁，按之可硬，活动后略舒。自觉后枕有气自脊中上冲，稍多走便觉头晕，须闭目略息方可，纳呆，食不易化，频频上呃，寐差。二年来到处求治而效微。舌光红无苔，脉沉细弱，证为胃阴虚损，脾运失权，生化乏源，痰湿留滞，治宜补脾气，养胃阴，逐顽痰，祛瘀血，处方：
红参须6g（调冲） 太子参15g 麦冬15g 黄精15g 羌防（各）4g 葛根30g 炙甘草6g 当归12g 川芎12g 地龙10g 炮山甲6g 蜈蚣2条 天麻10g（调冲）。
[说明]此症确为稀见怪症，据患者自述二年来求医不少，久治乏效，故信心丧失，每天在公园甩手拍脚作为运动，尔后稍感舒服，但几分钟后仍胀麻麻如初，笔者认为，四肢乃脾之所主，肌肉胀麻乃痰湿留滞而致，视其舌光红无苔，纳味寐差，上呃频。食不易化皆系胃阴虚乏之故，故以红参须益气健脾，以太子参、麦冬、黄精等养胃阴而扩仓禀，葛根、羌活、防风升脾阳以助运化，当归、川芎、地龙、炮山甲养血而逐瘀，天麻、蜈蚣入络搜痰，方药合拍，一诊见效，复诊五次，服药二十余剂，基本痊愈。
案例五、急性坏死性胰腺炎并发腹膜炎一例诊治录
胡某，女，55岁，住址（略），1981年4月30日诊，住院兼中药。
两天前起腹痛，进行性加剧，牵引胸背，呕吐，腹胀满而住院。腹水化验：血性，淀粉酶1080单位。西医诊断：急性坏死性胰腺炎伴腹膜炎。经抗解痉、纠正水电介质平衡等对症治疗两天，痛呕不止，腹胀续加。灌肠导泻，插胃管胃肠减刑压无效。刻诊：腹痛不可转侧，呼吸困难，口渴不欲多饮，大便秘结，发热，T38.2℃，心率120次/分，触诊：从心下至少腹，硬满而痛，拒按，脉沉紧。此为水热互结之大结胸症，投仲景“大陷胸汤”方：
生大黄18g 朴硝12g 甘遂3g （吞）鲜石斛15g（代茶）一剂
以水二碗，先煎大黄至半碗，内朴硝，送服甘遂末，顿服。药后泻黑臭污秽便5次，矢气频作，腹胀满疼痛均减，热稍退（T38℃）胁下肿大，续以原方合小柴胡汤加减，制小其剂，冀其邪从外出：
生大黄10g （先煎） 朴硝（冲）甘遂3g（吞） 柴胡15g 黄芩15g 二剂。
5月3日症转剧，午后腹痛增重，烦燥，体温上升（T39.1℃），右胁下囊肿增大，血检：白细胞18000，晚4时行外科手术，切除坏死胰腺，大网膜包块，胆囊有泥沙样结石，术中麻醉失效，重复麻醉，手术共花了八小时，术后创口置引流管。
5月11日诊，术后一周，体温徘徊在T38℃左右，昨停用激素后，现症发热（T38.6℃），心下痞结，气闷，呕恶，自觉呼吸困难，似物压胸，小便热涩短少，痰多，脉滑数，热与痰结心下，宜辛开苦泄，师仲景泻心汤加减：
生大黄6g 水连6g 黄芩6g 代赭石15g 旋复花8g（布包） 白芍6g 枳实3g 桔络6g 甘草3g 二剂
三黄以开水泡侵二小时先服，余煎服。
5月14日诊：昨日发生输血反应，血压体温降低，停止输血后症状未有恶化，现尚祛寒、肢厥、神萎、声微、脉沉迟微。投四味回阳饮复其阳：
别直参3g（另炖） 附片9g 干姜9g 甘草6g 。
5月19日诊：引流管有浓液渗出，腹中胀满不舒，一周未更衣，虽经西医灌肠导泻，仅得一小块粪团聚，脉沉滑，拟清热解毒，养阴通下，黄连解毒汤合增液承气汤加减：
黄芩9g 黄柏9g 炒卜子9g 生大黄9g（后下） 枳实9g 黄连9g。
药后得畅便二次，腹胀满减，续以原方一半二剂，每日分三次服。
5月23日诊：发热（T38.5℃），浓液细菌培养为变形杆菌，除红霉素稍敏感外其它均不敏感。经注射先锋霉素后，夜早间烦燥，舌绛如镜，大便二日一行。证为热病阴竭，最虑动风，投三甲复脉汤：
炙草8g 西洋参6g（另兑） 白芍15g 生地20g 麦冬18g 玉竹15g 生鳖甲12g 龟板12g。
守上方服12剂，曾合龙牡、麻仁、青蒿、白薇、地骨皮、阿胶、五味子等出入，其中一度睡中盗汗，合当归六黄汤加减，经得阴液来复，热退神爽，愈而出院。
『说明』急性坏死性胰腺炎死亡率甚高，且预后都不很好。患者胰腺坏死伴发腹膜炎，并有胆结石、胆囊炎、十二指肠溃疡等病，集诸急症于一身，该例危急之症能抢救成功，外科手术是重要的，但中医有力配合却是关键的一环。初诊患者以恶寒发热，心下剧痛，自心下至少腹硬满拒按为主症，故诊断为大陷胸汤《伤寒论》大陷胸汤症原为伤寒误下，邪热乘虚内陷，与水饮相搏，互结心下所致。本例虽非误下，然亦见大结胸症，即可投大结胸汤，不可柄凿于误下一端。前贤有先例，如《伤寒论今释》云：“大陷胸汤为热实结胸之主药，其对胸痛剧者有特效。一士人，胸背彻痛，昼夜苦楚不可忍。百治无效，自欲死，服大陷胸汤三剂霍然。”方中大黄苦寒，先煎取其荡涤实热，芒硝咸苦大寒，能软坚破结，清热，泻下；甘遂苦寒逐水，直达水热互结之处。张锡纯曰：“大黄、芒硝力猛，开痰而消热，但难奏效于倾刻，少佐甘遂，其性攻决迅速异常，三者合方，立能肃清其空旷之府，使毫无障碍，此乃霹雳之手段也。”加鲜石斛者，以其发热，呕吐，数伤于津也。然一波未平，一波又起，患者坏死胰腺摘除后，术中又见胆囊发炎，胆结石，术后热与痰相结，痞阻心下，气闷，呼吸困难等症出现，痰热内阻，致胃气上逆，呕恶频仍，致以大黄、水连、黄芩苦以泄热，枳实、桔络微辛以开痞通络，复花、赭石和胃镇逆，化痰止呕，白芍、甘草酸甘化阴，以防苦寒化燥，反劫阴津。外科手术阴血损伤，术后输血不慎，导致血伤及气，阴损及阳，故急以四味回阳饮回阳救逆，燮理阴阳，坦途未见，险症又生，患者创口引流化脓感染，症见阳明腑实证，故以增承气合黄连解毒汤复方图治，因邪热内陷阳明，津枯液燥，水不足于行舟，而结粪不得下，非增液合承气不可为治。复合黄连解毒汤清热解毒，此腑中气血合治法也。药后阳明腑实燥结虽除，但热邪已深入下焦，肝肾真阴灼伤，舌绛如镜，夜热烦燥叠见，此为必然之事。故急投《温病条辨》三甲复脉汤加减，以防痉厥之渐。方中洋参、白芍、生地、麦冬、玉竹等滋肾救液，酸甘化阴，生鳖甲、龟板介属潜阳，复脉育阳，使阴阳交纫，庶厥不可作也。抢救危急重症，非溶《伤寒论》、《温病条辨》方于一炉者莫属，只有临危不乱，才能起沉疴于可期。
该患者病愈至今六年，随访健康大胜往昔。
潘德孚 临床疑难病案例集锦3
案例一、重用熟地治疗老年性慢性支气管炎的探讨
老年性慢性支气管炎（以下简称老慢支），是呼吸系统最常见的疾病，反复发作的“老慢支”发展下去，势必引 起“老慢支”——肺气肿——肺源性心脏病，这死亡的三部曲。如何在“老慢支”阶段，用有效的医疗手段扭转或截断它的恶化发展，医疗界作了很大的努力。本人通过数十年的临床实践，探索重用熟地黄治疗“老慢支”，疗效颇为满意。因不揣简陋，就正于中西医结合的专家和同道。
“老慢支”临床最常见的三大症壮：咳嗽、痰饮，喘。中医认为这些症壮的病因病机与肺、脾、肾三脏关系最为密切。“咳为气逆，嗽为有痰，内伤外感之因甚多。确不离于肺脏为患也”（《临症指南医案第94页》）痰之生，由于脾气不足，不能致精于肺，而淤以成者也。治痰宜先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣”（《证治准绳》）故有“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”说。又“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”（《类证治裁》）“老慢支”的痰、喘、嗽，治疗虽有肺、脾方面的侧重，然穷病必及于肾，或肺肾阴亏，或脾肾阳虚，或肾阴不足，或命火衰微，终不离乎治肾。因此，对于顽固的反复发作的“老慢支，重用熟地，生精补血峻补肾阴，确为浇水灌根，治病求本之之道。”“老慢支”若偏肾阴亏或临床阴阳失衡不显著者，则以变通金水六君煎为主方，若肾阳虚者则以阳和汤为主方，关键在于大剂熟地行霸道以求速功。
一、变通金水六君煎
金水六君煎为明张景岳所创，谓治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年高阴虚，气血不足，外感风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等症，景岳又称“金水六君煎治虚痰之喘。”“外感之嗽，凡属阴虚血少，或肾气不足，水泛为痰，而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之，足称神剂，”（《景岳全书》“杂证谟”）此方对于以痰、嗽、喘为主症的“老慢支”确有效果，本人改变熟地的剂量。改名为“变通金水六君煎”，疗效更为显著。
例一，一八十老妪，咳嗽气逆，痰多喉鸣，声如曳锯，动则气促加剧，两脚痿软，行走乏力，食欲不振，苔腻口干，脉滑大，重按尺弱。证属肾虚痰嗽，投变通金水六君煎加味：熟地25克、当归12克、制半夏12克、茯苓１２克、陈皮９克、甘草６克、苏子６克、白芥子６克、炒莱菔子12克、生姜10克。
服三剂，纳增嗽止，不再复诊。
[按]患妇年迈阴虚。精血不足，偶受风寒外邪，则肺失清肃。气逆咳嗽，肾虚水失所制，上泛为痰，金水六君煎确是的证。此方为局方二陈汤合当归、熟地。考二陈汤为治一切痰饮为病的通剂。去秽浊以利水湿，合大剂熟地峻补真阴，其要有二，一者“阴药非重量则仓卒间无能生血补血 。”（《岳美中医案集》第66页），二者制二陈辛燥，当归辛温，变方剂以补肾为主，“久病入络”（叶天士），故合当归以入血络。熟地滋阴，阴本主静，无力自动，须凭借阳药 当归，半夏之属以推之激之，是以痰可蠲，嗽可愈，喘可止。现代医学认为“老慢支”有微循环障碍，改善血供，能使机体获得氧气和营养，可有效地缓解或改变“老慢支”的临床症壮。因其气逆痰多，食纳不馨。故加三子养亲汤顺其降逆，化痰消食。祛邪倚二陈。扶正靠归地，标本兼顾，虚实并用，切合病机，宜其有效。
二、阳和汤加减
阳和成汤加味治疗“老慢 支”，近代中医泰斗秦伯未氏已先得我心。秦氏谓：“我常用外科的阳和汤治疗顽固的痰饮咳嗽，效果胜于小青龙汤。理由很简单。小青龙汤是治疗风寒引起的痰饮咳喘，阳和汤却与痰饮的发病原因和病理相吻合，且能结合到痰多的证壮”（《谦斋医学讲稿》第231页）这里所指的痰饮咳喘证，实则包括了大部分肾阳虚的“老慢支”患者。本人认为阳和汤治疗痰饮咳喘效果满意，除秦氏列举上述二点原因外，最重要的一点在于方中以大剂量的熟地为君。故有此奇效。
[例二]某男，56岁，咳喘十余年，遇寒则发，以冬为甚，原为一年一发，愈发愈频，甚者一月数发。此次发作已逾月余，经多种抗生素与止咳平喘药物治疗，效果不明显，证见咳痰稀白，量多。动辄喘咳不止，不能平卧，畏寒祛冷，眼睑浮肿，小便频清，舌淡边暗，脉迟弱，宿有慢支，肺气肿病史。治宜温阳补肾，化痰 平喘，宗阳和汤加味：炙麻黄5克、大熟地30克、鹿角胶10克、干姜5克、紫油桂1.5克、炙甘草6克，白芥子10克，杏仁10克，炙苏子 10克，三剂。
药后咳嗽均减，夜能平卧，胃纳不馨，合四君子加味，续服五剂而愈。
[按]阳和汤为清王绪洪《外科证治全生集》所创，原“主骨槽风流注、阴疽、脱骨疽、鹤膝风、乳癌、结核、石疽、贴骨疽及漫肿无头平塌白陷一切阴凝等症”。王氏认为“麻黄得熟地不发表，熟地得麻黄不凝滞，神用在此”。扩大此方来治疗“老慢支”，补肾药与平喘化痰药配伍应用，切中痰饮咳喘的病机外，还有一个更显著特点是温补肾阳之法从峻补肾阴中去求取。滋阴药熟地用量是补肾阳药鹿角胶的三倍多，温命火肉桂的二十倍，符合中医“少火生气，壮火食气，（《内经》）”治下焦如权，非重不沉“（《温病条辨》）原则，实得张氏“善补阳者，必于阴 中求阳，则阳得阴助，源泉不竭”之真髓。对于“老慢支”偏于肾阳虚者，效验昭彰。
上述二方，“老慢支”痰饮、咳嗽，喘，症状突出者。除挟外感发热外，均可放胆投之，屡试屡验。如咳嗽痰多和三子养亲汤或蠲饮六神散或六安煎等配合应用，可加入杏仁、白芥子、旋复花胆南星、石菖卜，等品，以清痰火；如气喘息短者，合四磨饮子等，可加沉香、别直参、紫衣胡桃、蛤蚧尾等品。以固真元；如见虚 汗，合生脉散，若稍 挟外感，荆芥、防风、前胡、卜荷、可辨风寒，风热而加之。总之治法在人。变化于心。
前贤善用熟地者，景岳有美名焉。张氏诸凡补精补阴，悉以大剂熟地为主，动辄二三两，挽危亡于俄倾。夷险图入平川。名藻一时，时人咸称“张熟地”它如赵氏《医贯》、《冯氏锦囊》皆喜重用熟地。近贤张锡纯也力主临床用大剂量熟地。认为“各脏腑阴分虚损者皆能补之”（《医学衷中参西录》“药物篇”“地黄解”以下同）即如肾阳亏损，亦以大剂熟地为基础，“盖阴者阳之守，血者气之配，地黄大能滋阴养血，大剂服之，使阴血充足，人身元阳之气，自不至上脱下陷也。”张氏还认为“熟地少用则作闷，多用反不作闷”并附大剂熟地治痰喘验案，如邻村李媪，年七旬，劳喘甚剧，十年卧寝，每日用熟地煎汤当茶饮之，数日即安卧。又如一室女，资禀素羸弱，得温病五六日，痰喘甚剧，治以《金匮》小青龙汤加石膏，喘止。至寅时喘复作，神恍怔忡，脉如水上浮麻不分至数，煎熟地四两，生山药一两，自晨至暮，共用熟地十二两，竟能救此垂危之证，张氏赞曰：“熟地之功用诚伟哉！”
目前，中医治疗“老慢支”，或借鉴于西医感染学说，辨证论治加鱼腥草、大青叶等清解消炎药物；或从冬病夏治论，偏重于温肾助阳。上海医科大学沈自严等通过温肾阳法治疗“老慢支”的实验研究（《中医杂志》1981年第10期）观察内分泌（下丘脑—垂体—肾上腺轴与甲状腺轴）与免疫（细胞免疫与体液免疫）的变化，探讨“老慢支”发病原理，认识到肾阳虚者，尿17羟低下，且ACTH试验呈延迟反应，血浆ACTH浓度低下，血浆皮质醇昼夜节律紊乱，E—花环形成率与正常人有明显差异。熟地滋阴补肾，虽无杀菌消炎作用，也无温肾助阳作用，但有实验证明，养阴药能提高人体免疫功能，抑制细菌生长，促进自身健康的效用。希望能引起有关专家学者注意，并用实验研究加以验证，开拓治疗“老慢支”的多种途径，提高临床疗效。（一九八七年三月）
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