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五苓散 转载自《经方观止》版权归原作者张建荣老师所有 支持中医发展请购买正版图书 《伤寒论》《金匮要略》 【原文】太阳病，发汗后，大汗出，胃中干［1］，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴［2］者，五苓散主之。（伤寒论：71） 五苓散方 猪苓十八铢（去皮） 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两（去皮） 上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，曰三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。 注释： ［1］胃中干：指津液耗伤而致胃中津液不足，其症可见口舌干燥欲饮。 ［2］消渴：指口渴而饮水，但非内伤杂病中的消渴病。 【功效配伍】 五苓散化气利水，兼以解表。方中茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，通利小便；白术甘苦温，健运脾土，燥湿利水；桂枝辛温通阳，化气行水，温通膀胱水道，兼以解表散邪。吴崑《医方考》云：“经曰：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。此用桂之意也。”诸药相配，共奏化气利水、通里达表之功。药用五味，以苓为主，共为散剂，故名五苓散，散剂有发散水湿邪气之功。方后曰“白饮和服……多饮暖水”，有和胃气，助胃阳，辅助五苓散以助正祛邪之用。 上五味药，捣细末为散剂，用白饮和服方寸匕，一日服三次，并多饮暖水。服药后小便通利，里气调和，表气亦和，故肌表有微微汗出者则病愈。 【方证论治辨析】 五苓散治太阳膀胱蓄水证。症见太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，渴欲饮水，烦躁不得眠。或见脉浮，小便不利，微热消渴。 太阳病应当发汗，若汗不得法，致大汗出，可产生两种病变。一是邪去津伤，出现胃中干，口舌干燥，渴欲饮水，烦躁不得眠，为发汗后外邪虽去，但汗出津伤，胃中津液不足，胃气不和，故欲饮水以润其燥，此时可给少量汤水，频频饮下，使胃得滋润，津液恢复，胃气调和，不用药则诸症自除。二是形成太阳膀胱蓄水证，症见浮脉，小便不利，微热，口渴饮水，为表邪未解，邪气随经入腑，膀胱气化不利，邪与水结，形成膀胱蓄水证。因表邪未解，故仍有脉浮，身微热；膀胱气化不利，津不上承，故口渴饮水；膀胱不能气化而出，浊阴不得下泻，故小便不利。证属膀胱蓄水，兼有表证，故方用五苓散化气利水，兼以解表。 【原文】发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（伤寒论：72） 五苓散治汗后膀胱蓄水证。发汗已，脉浮数，为太阳病用发汗法后，其表证仍然存在；表证未解而见心烦、口渴，为表邪随经入腑，邪与水结，膀胱气化不利，已形成蓄水证。因膀胱蓄水，不能化气生津，津不上承，脏腑失其润泽，故心烦、门渴。治用五苓散通阳化气行水，兼以解表。 【原文】伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73） 本条主要是为了突出二者的一个鉴别要点，省略了两证的主要表现。外感病，水蓄下焦，气化不行，水不化津，津不上承，故见口渴；其水饮停于中焦，水津尚能敷布，则不口渴。这里要是再有水停上焦的小青龙汤就更完美了。三焦水饮要注意鉴别其证候和区别。 【原文】中风发热，六七日不解而烦，有表里证［1］，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆［2］，五苓散主之。（伤寒论：74） 注释： ［1］表里证：指太阳表证和蓄水证同时存在，即表里同病。 ［2］水逆：为膀胱气化不利，胃失和降，症见水入即吐。 五苓散治水逆兼表证。症见中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐。 太阳病中风发热，经过六七日不解，又见心烦，渴欲饮水，水入则吐，是表邪循经入腑，致膀胱气化不利。水饮内蓄，气不化津，津不上承，则心烦，口渴欲饮；饮入之水，难以运化布散，又因下窍不利，蓄水上逆，胃失和降，故饮水则吐逆，谓之“水逆”。水逆为蓄水重证，其关键在膀胱气化失司，水气上逆，而病不在胃腑，故用五苓散化气利水兼以发汗，使水气下行，邪热外散。 【原文】病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者,与五苓散。寒实结胸，无热证者,与三物小陷胸汤。白散亦可服。（141） 邪在表，汗之可解。若以凉水外洗以去身热是不恰当的（提示临床不要盲目用物理降温）。凉水外洗会伤肌表的营卫之气，邪不得解，导致腠理闭郁热势弥增，烦乱不安；皮肤上会出现“鸡皮疙瘩”。 【原文】本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。（156） 水气不化，心下痞的证治 误下成痞，治用泻心汤，其病不解，则此病不应是泻心汤证。其人心下痞，又渴而口燥烦、小便不利，是膀胱气化不利，水停下焦，气机痞塞而成，治当行气化水，宜用五苓散。 【原文】脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。（金匮小便不利：4） 五苓散治小便不利。身微热、脉浮为风寒表邪未尽解；小便不利为膀胱气化受阻，水液亦不得气化而出；口渴为津液不能输布上承。本证外感风寒不解，邪循足太阳之经内入膀胱，气化受阻，形成寒水互结。治用五苓散利小便、发汗。 【原文】渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（金匮小便不利：5） 五苓散治杂病水逆证。本证为水蓄下焦，气化不利，津不上布，水不下行，上逼于胃，致胃失和降，胃气上逆，故渴欲饮水，水入则吐。治用五苓散通阳利水。本证与《伤寒论》第74条的区别是尚无发热、心烦，故病情较轻，亦无表证。 【原文】假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩［1］，此水也，五苓散［2］主之。（金匮痰饮：31） 五苓散方 泽泻一两一分 猪苓三分（去皮） 茯苓三分 白术三分 桂枝二分（去皮）上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。 注释： ［1］癫眩：癫，通颠。癫眩即头眩。 ［2］五苓散：本方与《伤寒论》方计量单位不同。 五苓散治痰饮癫眩证。症见瘦人，脐下悸动，吐涎沫，癫眩。 本证为素有水饮停于下焦，膀胱气化不行。瘦人为病情较久，饮食精微变为痰饮，肌肤失之充养；水饮停于下焦，膀胱气化不利，水饮反而上犯，则见脐下悸动，口吐涎沫；水饮上逆清窍，浊阴不降，清阳不升，则癫眩。治用五苓散化气行水。 本证之癫眩、吐涎沫，尚不能排除癫痫之癫。所谓涎沫，连绵不断谓之涎，清浮而白谓之沫。此特征也是癫痫的主要特征。五苓散能够祛风化痰饮，亦可用于治风痰所致的癫痫。 【用方思路】 五苓散是经方渗利小便的代表方，其方性虽平和，但利小便的功能较强，尤其桂枝具有通阳利小便、促进膀胱气化功能的作用，绝不可小觑。临证凡小便不利、腰以下肿，或头面肿、四肢肿，属膀胱气化功能障碍者，皆可取用之。临床用本方治疗梅尼埃病、胸腔积液、急慢性肾性水肿、肝硬化腹水、脑积水、尿潴留、泌尿系统结石、睾丸鞘膜积液等疾病。 【医案举例】 （1）俞长荣医案： 一程姓病人，症见高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤3剂，不但症状无减，口渴反而增剧。我素尊家训（家父曾谓：伤寒方治病效若桴鼓，但用之不当，祸亦不浅。凡伤寒用药逾3剂而病不减者，就要退让高明，万勿固执己见，贻误病人。先祖有“伤寒不过三”遗训），因此向病家告辞，请其改延他医。可是病家苦苦挽留，诚恳之情又使我难以推却，正踌躇间，恰病者邻居程某来访，谓：他不知医理，但闻乡前辈某曾治一病人，口渴喜热饮，后用桂附之类取效云云。我猛然大悟，急问病者，喜热饮否？答道：喜热饮，虽至手不可近，亦一饮而尽。再细察其舌，质红无苔而滑。因思：脉浮洪大，发热，虽似白虎汤证，但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮，故口渴喜热，舌红而滑；虚火扰及神明，故谵语；火不归位，膀胱气化失职，故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。遂用五苓散改汤剂，桂枝改肉桂以引火归原（每剂用肉桂8分研末，分2次冲服）。仅2剂，热退口和，小便清利。后调理半个月复元。［俞长荣.伤寒论汇要分析.福州：福建科学技术出版社，1964：57-58.］ （2）岳美中医案： 病孩，全身浮肿，脐突，阴囊亦肿，平卧不能转侧，尿量极少，有时每日只有50mL，咳嗽发热。用呋塞米、山梨醇、黑白丑膏等，肿胀不减，余投以五苓散合五皮饮加桔梗、杏仁以利肺气，结果尿量大增，浮肿明显消退。由不能进食增至日食250～300g之多。水肿衰其大半后，改用补肾兼利尿之法而收全功。［岳美中.岳美中医学文集.北京：中国中医药出版社，2000：577.］ （3）张建荣医案： 杜某，女，47岁。2013年10月11日初诊。眩晕半月余，服药无效，延余诊治。眩晕以卧床后尤甚，视物旋转，伴泛泛欲吐。平时血压正常。刻诊：患者体格瘦弱，精神一般，面色晄（huàng）白，舌淡苔薄，脉细弱。检查颈椎1～7椎体无压痛，项亦不强，排除颈椎病。拟诊断为梅尼埃病，辨证为痰饮上蒙清窍，治宜利饮降逆，方用五苓散加味：桂枝15g，茯苓15g，白术10g，泽泻30g，猪苓10g，党参10g，半夏10g，橘皮10g，生姜3片，5剂，水煎服。 患者服药1剂知，3剂轻，5剂病痊愈。（编者验案） 拓展阅读：《伤寒论方医案集》 （1）霍乱 一妇人六月中旬，病霍乱，吐泻转筋，医投麝香正气散，加烦躁面赤，揭衣卧地。江（应宿）诊之，脉虚无力，身热引饮，此得之伤暑，宜辛甘大寒之剂，泻其火热，以五苓散加石膏、滑石，吐泻定，再与桂苓甘露饮（生地、熟地、茵陈、黄芩、炒枳壳、枇杷叶、石斛、炙甘草、天冬、肉桂、茯苓），而愈。（《江应宿医案》） （2）呕吐 林某，青年木工。近日身发热，渴欲饮水，但水入则吐，饮食亦少进，常感胃脘满胀，舌苔淡黄不燥，小便黄短。医认为胃寒，先进不换金正气散，又转香砂二陈汤，胃胀虽得减，而呕吐终未止。历时半月，证情转剧，因来就诊。切脉浮数，身仍有热，胃胀时呕，吐水则胀减，水食皆难入，小便不利。此乃邪与水结于膀胱，上干胃腑，故而饮水则吐；水不上布而化津则渴；水潴于中而不降，州都乏液分利则尿少；病理至为明确。《伤寒论》有云：“若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。”又“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。本证为水气内阻，津液不生，而非由于胃中之燥热所致，故宜化气行水之五苓散。前医用温胃止呕剂而不效者，良由仅知温胃而不知行水化气耳。若能执中枢以运上下，调畅气机，则水从下降，自解上逆之犯，呕从何来。书五苓散与服，呕吐遂止。（《赵守真医案》） （3）蓄水证（水肿） 陈某，女，教师。1975年冬季两腿浮肿，按之凹陷不起，小便化验正常。患者全身乏力，食欲不振，面色白，烦躁，胫酸腿软、尿少而黄，舌淡中后有白苔，脉浮细略数。乃由于表邪未净，传入膀胱，邪与水结而成蓄水证，津液不能上达，所以出现小便不利、烦渴等蓄水症状。应用五苓散原方：桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻各9克，水煎服，服三剂后腿肿显著减轻，但略有些气短，又服五苓散加黄芪15克，连服六剂而痊愈，追访一年半，未见复发。 按：五苓散证之烦渴不是津液不足之烦渴，而是邪与水结于膀胱，饮阻气机，障碍津液上布所致。方中“桂枝”一味既化气行水又兼解表邪，临床上应用五苓散方时减去桂枝，或将“桂枝”易“肉桂”，则疗效大减，而加上桂枝，或将“肉桂”仍改用“桂枝”，则疗效显著。五苓散能表里双解，但重在治里，有表无表均可用之。据中国中医科学院动物实验研究结果显示，按原方比例应用效果最好。 （4）水蓄膀胱（尿潴留） 徐某，男，26岁，住浙江衢县航埠公社郑家村。病历号：2480号。发热恶寒，无汗，体温38.2℃，口渴引饮，小溲不通，身重肢酸。舌苔白滑，脉浮缓。诊断为太阳腑证，水蓄膀胱，用五苓散加味，温服得微汗，表里证悉除。处方：嫩桂枝2.4克，白茯苓9克，炒泽泻6克，猪苓4.5克，炒白术4.5克，薄荷叶2.4克，鲜葱白2枚，生姜1.5克，大红枣2枚。（《中医杂志》1960年第3号17页） 按：有报道五苓散治疗急性肾炎40例（水肿、高血压、血尿及肾功能减退，部分病例伴有腹水和肾性心力衰竭），重症者每日总药量9克，中等者6克，轻症者3克，7日为一疗程。并配合保温（尤其肾区保温）、减盐饮食及安静休息等。经治疗，40例全部有效，平均住院日为164天（《哈尔滨中医》1959年12期19～20页）。另外，有用五苓散加车前子、木通，并佐以藁本消阴囊肿，疗效甚捷（《中医杂志》1958年6期393～396页）。另报道用大白鼠做实验，证明五苓散、胃苓汤、八正散的利尿作用甚好，而肾气丸的利尿作用不甚显著。（《山西医药杂志》1957年6期59页） （5）黄疸 赵某，女，35岁，咸阳沣河南人。1977年初夏患黄疸，目睛黄染，皮肤亦发黄，恶心、食少腹胀、乏力，右胁下痛，小便呈浓茶色，粪便色白。黄疸指数30单位。尿三胆：强阳性。谷丙转氨酶430单位。舌红苔黄腻，脉弦数。因家庭条件所限，不便住院，要求中医治疗。应用茵陈五苓散治疗：茵陈30克，桂枝6克，茯苓15克，猪苓9克，泽泻12克，白术9克，败酱、板蓝根各15克，水煎服。服10剂后，诸症减轻。服30剂后化验：黄疸指数8单位，谷丙转氨酶150单位。又连服20余剂，诸症消失，化验正常，痊愈。 按：据报道用茵陈五苓散治疗传染性肝炎3例，分别服药10～50剂后，消化道症状逐步消失，肝脏肿大缩小，精神恢复，肝功能转为正常，黄疸指数下降。（《上海中医药杂志》1959年2期22～23页） （6）眼痛及颜面痛 某患者，36岁，女性，初诊于1969年6月17日，因其患目痛并连及右半颜面肌肉痉挛疼痛而就诊。患者眼痛特点为：有压迫感，双眼球呈阵发性剧烈疼痛。常取镇痛药求其缓解，然终因逾8年而无效，乃采用中药治疗。患者还伴有嗳气和食欲不振等症，尤觉口渴难忍，每饮水竟达1000毫升，却仍目涩、口燥。此外尚有咽部“梅核气”感、肩凝和足冷之主诉。脉弱（原文无舌苔记载）。尽管不完全具备五苓散证，但服用20天后居然奏效，诸症消失。（《汉方治疗百话摘编》） （7）三叉神经痛 某患者，58岁，女性，九州（日本九州）人，经人介绍于1967年10月来信求治。信中称，7年来患三叉神经痛，颜面右半部分疼痛，每痛持续2～3分钟，如此反复多次地出现疼痛，通常要连续发作3～4天。病情常在夏季恶化，且多与肩部活动有关。回信劝其试服五苓汤，服后病情逐渐减轻，连服3个月之后，遂使7年之顽症得以治愈。服药半年后，患者于今年（1968年）5月5日来了信，表示非常感谢。（《汉方治疗百话摘编》） 按：日本矢数道明报道了以五苓汤或五苓汤散剂在较短时间内治愈了主诉头痛、头重，伴有粟起症、肩凝、呕吐及关节痛等症状，且病程相当长的多名患者。用五苓汤获效者以主诉头痛、头重的顽固的慢性病者居多，用时也不一定必须具备五苓汤主证——口渴及小便不利。 （8）梅尼埃综合征 某患者，31岁妇女，一年前患头痛，伴有肩凝、眩晕、恶心、耳塞。饮水即吐，且头痛如割，有增无减。心情不快，难以忍受。 此患者营养及面色基本正常，脉象亦可，血压120/80mmHg。无舌苔，亦无口渴、小便不利等症状。被认为是梅尼埃综合征，经多方治疗不见效果。因该患者尚有血证的精神症状及轻度胸胁苦满，故投予加味逍遥散，无效；次取半夏白术天麻汤，亦无效；遂改用五苓散料。结果患者称比其他药物都好，于是连续服用4个月。使头痛、头晕、恶心一并消除，肩凝亦完全消失。能获如此显效，实属意外，患者非常高兴。本例说明，与其他处方相比，还是五苓散的效果最好。（《汉方治疗百话摘编》） （9）湿阻气滞（迁延性肝炎） 1977年我曾治一例湿阻气滞、湿重于热的迁延性肝炎患者，胁痛、腹胀、不思饮食，舌苔白腻，在某医院吃中药多剂，但临床症状久治不愈。因患者住处离我家不远，下班买菜时顺便去他家探望一下，只见患者住的平房十分潮湿，卧室床上铺着草席湿淋淋的，都发霉了。另外，患者听说肝炎吃糖有好处，便大量吃白糖（当时市场上白糖无货，但肝炎患者可以定量供应），除了牛奶中加糖外，还一天到晚喝糖水、吃糖块，虽然吃糖后腹胀、恶心加重，心中对糖已十分厌恶，但还是不得不勉强吃下去。再者，家属为了照顾患者，将定量供应中的细粮（大米、白面）给患者吃，而不让患者吃粗粮（玉米）。我们知道，糖是生湿的，玉米是去湿的，烤的面食和玉米都有健脾去湿的作用，他的家属怕太硬，都不让患者吃。患者想吃的、该吃的食物不能吃，患者不想吃的、不该吃的食物又非吃不可，再加上潮湿的卧室和褥子，这种生湿的居住环境和饮食状况，又怎能单靠吃几剂汤药就能解决呢？ 我按《伤寒论》五苓散方加减开方为：茯苓、猪苓各9克，苍白术各9克，泽泻、滑石各12克，桂枝6克，水煎服，每日一剂，同时嘱患者改变居住环境（破坏砖下土壤中的毛细管，改用水泥铺地，勤晒被褥），改变饮食习惯（适量控制少吃自己厌恶的白糖，多吃点烤的面食及玉米等自己想吃的东西）。服药一月后，诸症均见好，白腻舌苔逐渐消退，各项肝功能也恢复正常了。 （10）前列腺肥大 1975年我在彬县韩家老虎沟轻院农场当场医时，有一70多岁老人告诉我，在这缺医少药的半山区，老人一旦尿不出尿来就只能等死，目前他也离死不远了，因为他不但有尿频、尿急、夜尿增多的毛病，而且排尿越来越困难。公社卫生院大夫说他这种病是前列腺肥大，要活就要去西安大医院开刀动手术。但他无钱去做手术，再说开刀也太可怕，问我有无办法治疗。我说试试看吧，察其舌有白腻苔，脉细弱。便应用《伤寒论》五苓散方加减：猪苓、泽泻、白术、茯苓各10克，桂枝6克，桃仁、红花各10克，车前草20克，黄芪15克，每日一剂，水煎服。另用水蛭焙干研粉，外敷肚脐。服药10剂后，排尿已好多了，夜尿也由7～8次减为3～4次，因外敷药水蛭卫生院没有，已托人到彬县去购置。我让他保留处方，以便今后再犯时，可继续服用。并让他吃金匮肾气丸以巩固疗效。 拓展阅读2《李克绍伤寒解惑》 五苓散治疗湿疹医案 （谷越涛医案）国某，男，64岁，社员，阳谷县石门宋公社国庄大队人。于1975年3月16日就诊。 患者两上肢及颈项部患湿疹，已两年多，虽迭经治疗，服中西药甚多，疗效不显，时轻时重。本次发作已月余，症见两上肢及颈部密布粟粒样疹点，渗水甚多，点滴下流，轻度瘙痒，身微恶寒，汗出较多，口干饮水，大便正常，小便略黄，舌苔薄白，脉濡缓略浮。证属阳虚不能化气利水，湿邪郁于肌表，津液但能向上向外，外出皮毛，而通调水道的功能迟滞。治宜温阳化气利水，药用五苓散方：茯苓15克，桂枝9克，泽泻9克，白术9克，苡仁24克（代猪苓）。水煎服。三剂。 3月19日复诊：患者服第一剂后，患处渗水即明显减少，全身出汗亦基本停止。恶寒消失，口干减轻。此是阳化水降，原方再服三剂。 一年后随访，未见复发。 ［原按］湿疹在祖国医学文献中未见有此病名，对其论述，散在于“癣”、“疮”、“风”等范围内。其病因病机，一般多由于风、湿、热客于肌肤而成。急性湿疹以湿热为主，慢性湿疹多因病久耗血，以致血虚生燥生风，肌肤失养所致。而本例之病机则是由于阳虚不能化气利水，不能“通调水道，下输膀胱”，津液但能上行外泛，郁于肌表，从皮毛作汗，或从患处渗出水液。气机不降，则患处渗水不止，故前虽迭用祛风利湿止痒之剂，终未见效，以致缠绵不愈。五苓散对人体的水液代谢失调有良好的调节作用，故虽不用祛风利湿止痒之品而诸症均除，此不治而治之法，体现出中医“异病同治”的原则和辨证论治的重要性。 ［编者按］论中141条有服五苓散以除心烦、解皮粟的记载。皮粟，俗称鸡皮疙瘩，该条皮粟的形成，是由于当汗不汗，反以冷水噀灌，致使将要作汗的汗液，被冷水所激，不得外出，反郁于皮肤的汗孔中所致。五苓散能外通腠理，下达膀胱，通行三焦，化气行湿，所以用之有效。本案的湿疹，虽然在表现上与皮粟不同，但都是湿郁肌表，五苓散能解皮粟，就应想到能消湿疹。伤寒方应用万殊，理本一贯，关键问题是要举一反三，灵活运用。上案方药对证，按语分析详明，确是佳案。 【原文】病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者,与五苓散。寒实结胸，无热证者,与三物小陷胸汤。白散亦可服。（141） ［又按］《伤寒论》中用五苓散的有以下几种症状：“脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者”、“水入则吐者”、“伤寒汗出而渴者”、下后“心下痞，其人渴而口躁烦，小便不利者”、霍乱“热多欲饮水者”、《金匮要略·痰饮咳嗽篇》还有“瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者”。连同以上两案，都说明五苓散对于人体的水液代谢，有明显的促进作用。由于本方的药性稍偏于温，所以凡由于水液代谢失调所形成的各种症状，而又宜于温性药的，都可以考虑应用本方。 中医讲究个性化治疗，具体病案具体分析， 转载仅供学习参考 阅读是一种修养，分享是一种美德 |
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