大黄蟅虫丸（《金匮要略》） 【组成】大黄蒸，十分（300g） 黄苓二两（60g） 甘草三两（90g）桃仁一升（60g）杏仁一升（60g） 芍药四两（120g） 干地黄十两（300g） 干漆一两（30g） 虻虫一升（60g） 水蛭百枚（60g） 蛴螬一升（60g） 蟅虫半升（30g） 【用法】上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服（现代用法：蒸为细末，炼蜜为丸，重3g，每服一丸，温开水送服。亦可作汤剂水煎服。用量按原方比例酌减）。 【功用】祛瘀生新。 【主治】五劳虚极。形体羸瘦，腹满不能饮食，肌肤甲错，两目黯黑者。 【方解】大黄蟅虫丸是一个常用的方剂。这个方剂实际上包括了下瘀血汤，实际上也是将一剂药作成四个丸药，每次吃一丸，用酒煎服。而现在的大黄蟅虫丸，就是在此基础上加了水蛭、虻虫、蛴螬、干漆、杏仁、芍药、甘草、生地，这就是补血与化瘀同用。但是这里的分量变化了，要注意。下瘀血汤中大黄为三两，用量特大，而在这里所谓十分，是一两作四分的分，在汉代一两等于二十四铢，所以这个十分实际上是二两半（也可能是十两误作十分），这样和其他药就好比较了。地黄十两、芍药四两、甘草三两，这个分量比较大。首先在剂量上有了变化，其次在配伍上有了变化，它多用了虫类药、祛瘀的药，减少了泻下的药。加强了润燥的药。除了刚才讲的地黄、芍药可以养血润燥外，另外还有桃仁、杏仁。水蛭、虻虫是逐瘀的。当然，桃仁也是祛瘀血的。但干漆这个药要说一说，它是专祛干血的。就是瘀血时间久了、干了，但是一定要炒了去烟，因生漆有毒，另外用量不要大，不仅因为它本身有毒，而是用它在于消除干血，不是逐瘀，而且久积之瘀血，也不可能一下荡平。蛴螬也是活血化瘀的药，而且这些药都是寒性的。要考虑一下为什么要用这些药组成大黄鹰虫丸，它治什么样的病？它是治疗久瘀血，凡是劳伤的病人，又有久瘀血，同时自己本身的血也少了。从瘀血的明显症状来看，脘腹胀浦，不能饮食，这在《金匮要略》中就讲过，腹不满而病人自言满，漱水不欲咽，这是瘀血。两目暗黑也是瘀血，两目暗黑有两种解释，一个是眼眶发黑，一个是眼睛看东西昏暗。因为目得血而能视，肝开窍于目，肝藏血，肝血是否充盈和视力有关。肌肤甲错，就是周身皮肤干燥而翘起来，像鳞甲似的。为什么呢？因为瘀血不去，新血不生，瘀血在里化热，所以要考虑的不仅是祛瘀，而且要养血、清热润燥。又因为干血不可能一下子攻逐去掉的，所心必须用缓消的办法，就是《金匮要略》所讲的缓中补虚，也就是讲义上讲的这个方剂的功用，即祛瘀生新。在《血证论》里对本方也是非常推祟的。五劳虚极，简单地说就是五脏劳伤，气血虚极。这个劳本来就是虚极了，积虚成损，积损成劳，那么用这个词形容病人本身气血阴阳俱虚，这在《金匮要略》里讲得很清楚。另外，现在的大黄蟅虫丸大黄配得稍微多了一些，所以在开始吃的时候大便稀，吃的时间长了就没有稀大便了。所以这个丸药可以根据具体病情再配上汤药，治疗内有久瘀血的病有好处。 止血下边讲止血的方剂。现在临床上要紧的就是辨证，有些内容好理解，如凉血止血、收涩止血等。温阳止血就不好理解，也不好掌握，如果不对证用错了就不行。还有益气止血。前两个用收涩的、用凉血的都好理解。甚至有的人容易理解因寒而瘀，但对因热而瘀不理解。因为血宜凉、宜静。这是正常情况。这里所说的凉并不等于寒，静也不等于静止不动，而是平静地流行在脉中，实际上血的宜凉和气的宜温是一个意思，热了就要伤气。血也是一样，寒了就要凝涩，热了就要妄行，还会煎熬成瘀。当然出血的时候也可以造成瘀血，因为出血的血不一定都能排出体外，所以这是一个总的治疗原则，因热而行，当治以凉血止血。一般的出血，可以用收涩止血炭类药及收涩药。炭类药中有些还有特殊的好处，这就是中药的一个特点。有许多药生用是活血化瘀的，但作为炭药可以止血。例如蒲黄炒黑这味药，和收涩类的止血药作用是不相同的，它的特点是止血而兼化瘀。举一个例子，年轻人经常容易鼻衄。这有多种原因，有胃火旺的，有相火旺的，要清胃火，要泻相火。但是也有因为劳则气耗，面色晄白，中午特别是夏天出血多。年轻人不容易问出气虚的症状，所以要根据面色、舌苔、舌质、脉象来判断，可见虚大而缓的脉。劳则气耗，大热伤气，气不摄血，这样的病人要用补益中气来治疗。如果用了凉药，甘寒的还好些，用苦寒的就更坏了，因苦寒折伤中阳，苦寒久而化燥，这些都会影响到它的继续出血，后果不良。至于温阳止血。是因为阳气不足，血不循经，离经妄行。在这样的情况下，也只有温阳益气。但温阳益气要结合血宜凉、宜静的特点，因为温阳的药性热，它就容易动血，所以要适当地调整一下，在配伍上比凉血、止血好得多，配伍的难度也大得多。总的一个原则，就是要注意止血防瘀。此外，清热剂、补益剂中都有一些兼能止血的方剂，也可参考，并对比分析，有助于进一步掌握各种止血方剂的配伍，更好地提高疗效。 十灰散（《十药神书》） 【组成】大蓟 小蓟 荷叶 侧柏叶 茅根 茜根 山栀 大黄 牡丹皮 棕榈皮各等分 【用法】上药各烧灰存性，研极细末，用纸包、碗盖于地上一夕，出火毒。用时先将白藕捣汁或萝卜汁磨京墨半碗，调服五钱，食后服下（现代用法：各药烧存性，为末。藕汁或萝卜汁磨京墨适量，调服9g，亦可作汤剂水煎服。用量按原方比例酌定）。 【功用】凉血止血。 【主治】血热妄行。呕血、吐血、咯血、嗽血。 【方解】十灰散实际上是十炭散。凡是书上所讲的烧灰存性或烧存性，实际上都是炭。有些药在烧作炭时要注意，如棕榈、血余、荷叶，不大好掌握，所以凡是烧成白色的或烧成灰的都要去掉，不能用。这些药都有止血的柞用。再加上烧成炭，更适宜作为一般的止血药用，任何出血用它救急都可以。 十灰散不仅是内服，还可以外用，例如鼻子出血时可用，都有止血的作用。另外这里所讲的用藕汁或萝卜汁磨墨取汁，因为京墨即好墨是用松树烧成的烟煤，加糯米汁米制成的。糯米本身是补肺的，所以许多出血特别是上部吐血、咳血，都可用墨计，也有这样的作用。这种墨有一种清香，另外那些次一等的墨是用各种胶粘的，还有甚至是用烟筒中扫出来的黑灰，可能是煤灰，甚至烧的是一些油。那就不能用。现在的化学墨汁，更不能入药用。十灰散是用藕汁、萝卜汁来研墨。藕计是止血的，萝卜汁也能清热泻火，又能化痰，所以用它来磨墨，加强止血的作用。另外。虽然主治中说是“血热妄行”，其实一般突然出血都可用作急救止血，因为诸药已烧成炭，即便是凉血止血药，也不致因此而成瘀的。 四生丸（《妇人大全良方》） 【组成】生荷叶（9g）生艾叶（9g）生柏叶（12g）生地黄（10g），各等分 【庸法】上研，丸如鸡子大，每服一丸，水煎服（现代用法：柞溺剂，水煎服）。 【功用】凉血止血。 【主治】血热妄行。吐血、衄血。血色鲜红，口干咽燥。舌红，脉弦数。 【方解】四生丸虽然是凉血止血的药，但是艾叶本身是温的。生艾叶是温经活血的，所谓能止血，是指它本来是用来治疗冲任虚寒的漏下不止，所以生艾叶和艾叶炭不要混为一谈，艾叶烧成炭就是止血药了，选是四生丸中首先要提出来的。生荷叶、生柏叶、生地黄都是凉血止血的，只是在三个凉药当中配一个温药，有调和之意，不折伤阳气。而且它选取了荷叶，这本身就考虑了升清阳的问题。荷叶有助于升脾胃的清阳之气，不但它本身有清香，另外它本身还有升清的特性。所以过去用荷叶，除了消暑之外，还特别注意了它能升脾胃清阳之气的特性，所以过去经常用荷叶蒂治疗夏天的湿温病后期，因它健胃却不温不燥，而一般很多芳香健胃药是温燥的。过去在治疗湿温病的后期，余湿未净，脾胃气不行时，用它挺好。 这里着重是要说明，荷叶它虽然可以止血，可以清热，但是本身和苦寒泻火之品不同，所以方中的几个药都考虑了这个问题。看起来四生丸的配伍没有别的特点，凉血止血就是它的主旨，通过凉血来止血，因为它治疗的证就是血热妄行。因为一个是上行、吐衄，血色是鲜红的；再一个可见颧红、面赤，不是白的，更不是气虚的咣白，也不是血虚的萎黄。同时还有咽干口燥，脉是弦数，舌红。所以虽用了凉药，但是还考虑了凉而兼升的药。荷叶能升清阳，柏叶也有芳香之气，艾叶更使得寒中有温，这样一来，虽用寒凉之药，却不至于折伤阳气。 生地黄本身就是凉血止血的药，在急救的时候，治疗热性的大出血，可用生地黄捣汁大量内服，它既可以凉血，又可以养血。通过凉血来达到止血的目的。养血清热，大量的就可以泻火，这样它就能止固大热引起的出血。但仅限于大出血的时候，止血为第一要点，不考虑是否防瘀的问题。这就是中医治病用药的特点。四生丸有时用丸药，有时捣汁服。 咳血方（《丹溪心法》） 【组成】青黛水飞（6g） 瓜蒌仁去油（9g） 海浮石去砂（9g） 山栀子炒黑（9g） 诃子（6g）（原方未著分量） 【用法】上为末。以蜜同姜汁丸，噙化（现代用法：水煎服）。 【功用】清火化痰，敛肺止咳。 【主治】肝火犯肺。咳嗽痰稠带血，咯吐不爽，或心烦易怒，胸胁刺痛，颊赤，便秘，舌红苦黄，脉弦数。 【方解】咳血方是专治咳血的，四生丸也可以治疗咳血，十灰散可以作为止血的通用方。咳血方的特点比较清楚，就是治疗肺热咳嗽、有血，吐血。从用药可以看出来，有青黛、瓜蒌仁、海浮石、栀子、诃子，这时就有了一个脏腑关系配伍的特点，它源于肺。海浮石是由珊瑚虫攘积而成的，就是生在海边浅水里，质地轻而松，是成寒的，是清肺润肺而下气的，对于热痰，肺中燥热，痰粘难出，是一个好药，但不如瓜蒌仁，所以用这两个药既清肺中之热来润燥化痰，还润肠通便以泄内热。考虑到肺热、肺燥致肺气上逆，同时与肝和心相关，由于肺的肃降功能不行，肺就不能制肝。由于肺热，也就影响了肝，所以心肝俱热。所以方中用咸寒清泄肝经火热的青黛为君药，同时用栀予泻心肝之热，瓜蒌仁清肺润燥为臣药，正是清肺、泻火、清心、清肝，就可以凉血止血。联系到讲一贯煎时为什么用北沙参，因它是肺经的药，和滥阴舒肝有什么关系呢?还是从脏腑之间的相联系而考虑用的。这里用了诃子，是收敛药。它另有一个特点，敛肺、润肠而下气，所以用于敛肺止咳更好。它不是绝对的收涩，因为咳嗽都是肺气逆，直接原因是肺气不降，造成不降的原因有好多，所以用敛肺而下气的药。肺中燥热，影响了心主血脉和肝藏血的功能，转过来心、肝之热又上灼于肺，所以咳血。不仅咳，而且痰粘难出，胸胁疼痛，可以见到肺热阴伤而见的口鼻干燥，舌红，脉数苦少，也可见咽干，咽痒。但咳血方制成蜜丸服、噙化，还是量小效缓了一些，如果作为汤药用，见效会快些。但方中青黛一定要包煎，还可以和文蛤壳配成“黛蛤散”，能增加药效。另外，咳血方作成丸药给病人含化咽下，不限时，特别是结核后期阴虚咳血的人用了有好处。作为辅助剂，止咳、止血都有好处。此外，对于一些身体壮实，在突然大怒，或受到很大委屈却又不能发作，都可能突然咯血，此时用本方加点舒肝药，效果都很好。 槐花散（《本事方》） 【组成】槐花（12g） 柏叶杵，焙（12g） 荆芥穗（6g） 枳壳麸炒黄（6g），各等分 【用法】上药修事了，方称等分，细未，用清米饮调下二钱，空心食前服（现代用法：水煎服）。 【功用】清肠止血，疏风下气。 【主治】肠风脏毒下血。便前出血，或便后出血，或粪中带血，以及痔疮出血，血色鲜红或晦暗。 【附方】槐角丸（《太平惠民和剂局方》）槐角去枝梗，炒，一斤（500g） 防风去芦 地榆当归酒浸一宿，焙 黄芩 枳壳去瓤，麸炒，各半斤（各250g）。为末，酒糊丸如梧桐大。每服三十丸，米饮下，不拘时候（现代用法：研来为丸，每服9g，开水进下；或作汤剂，用量按原方比例酌定）。功用：清肠止血，疏风利气。主治：肠风下血，痔疮，脱肛属风邪热毒或湿热 【方解】槐花散和槐角丸都主治肠风下血。肠风是由外感的风热入肺，不得从外解，因为肺与大肠相表里，于是肺遣邪于大肠，是为肠风；也可以是脾、胃湿热郁久不解，蕴结成毒入于大肠，是为脏毒。实际上，肠风下血也好，脏毒下血也好，只要大便血色鲜红，舌红脉数，这就说明了是大肠中的血，就可以用这个方剂。当然，在大便出血的时候，先腹痛，后便血，严重的血还会喷出。因为严格地讲，肠风下血是喷射而出的，脏毒而大便出血，大多不会喷射而出。由于槐花散不仅治肠风下血，也治脏毒出血，这种病主要是喜饮酒，嗜食肥浓，积久成毒。所以先介绍出血的特点。还有，肠风的出血。特别是小儿的肠风，不仅是大便出血，还常呈泡沫状、喷射状的，这时可以用一点防风。因防风甘温，入大肠经，祛风胜湿，这是我的经验。下血，可以用防风炭。那么这个方剂它用的是荆芥，这也是去肠中风邪的，枳壳是宽肠利气的，这二者使肠中的风热自己出来。治疗这个病主要还是柏叶和槐花。槐花味苦性凉，炒了以后有种涩性。荆芥穗也应炒炭，它用在这里并不是入血分，而是祛风。因为原病是肠风下血、风积入肠。柏叶是肺与大肠的药，凉血清肺，清血分湿热。本方对于痔疮出血也可以用，但是效果并不大大。 槐角丸比槐花散少荆芥、柏叶，不用槐花而用槐角，并用防风、地榆、黄芩，药效比槐花散优，特别是其中有当归、地榆，更适宜于脏毒便血。若痔疮出血，经常发作，也可以服用。 小蓟饮水子（《严氏济生方》） 【组成】生地黄洗，四两（30g） 小蓟半两（15g） 滑石半两（15g） 木通半两（9g）蒲黄半两（9g） 藕节半两（9g） 淡竹叶半两（9g） 当归酒浸半两（6g） 山栀子半两（9g）炙甘草半两（6g） 【用法】咀，每服四钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，空心食前（现代用法：水煎服）。 【功用】凉血止血，利水通淋。 【主治】下焦瘀热，而致血淋，尿中带血，小便频数，赤涩热痛，或尿血。而见舌红脉数等。 【方解】小蓟饮子本身是治疗尿血的。尿血和血淋有不同，一个是小便痛，一个小便不痛。小便通畅而有血是尿血，小便频数、涩痛是血淋。总之，这个方剂是用来清下焦之热，凉血止血。因为淋一般是湿热，温郁在下焦阻滞了膀胱的气化，所以小便通畅与否当注意，这个着重是热，所以主要是清泄下焦血分之热，不但侧重于利湿，这在将来讲八正散时还要谈到。这里用了地黄、小蓟、滑石、洒草、蒲黄炭、藕节、当归、山栀、甘草，这个方剂实际上是导赤散加味而成的。导赤散治疗心移热于小肠。可去小肠之火。小蓟饮子也是清泄下焦血热，也去小肠之火，所以把导赤散作为一个基本的方剂，加上一些凉血止血药，又加了滑石清热利窍而汤水道，这样使得热还从膀胱而去。所以从理论上来讲，现在是有一点想不通的，但是从临床效果上来讲是有效的。这个问题还是回到导赤散来讲，《灵枢经》虽已明确指出人死之后，“可解剖而视之”。但那个时候毕竟不够细致，所以认为膀胱无上口，小便是由于小肠分清泌浊，然后把水液渗进膀胱而成的，但也指出：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”所以许多情况在治疗下焦小便的时候，既讲到与小肠有关，但更多提到肾气。所鼢这些药是有用的。而从临床来看，用小蓟饺子治疗效果还是不错的。但是这里要总结一下，凡是用凉血止血药治疗出血，血止了以后，要考虑血伤的程度和火热的起因，以便进一步巩固治疗。例如咳血方，好了以后，要不要补肺？尿血治疗以后，要考虑到阴血和肾气的损伤程度。刚才提到有急性的出血、大量的出血，可有的时候是一种虚性的，或者出血过多。过去我们讲过，气为血帅，血为气母，其中一个意义就是气附于血，所以出血多的人必然也伤气，因此特殊出血的人有时候要用补气的办法，因为有形之血无法迅速补起来，而到了气伤血也伤的时候，用凉血的办法就没用了，所以这时候要益气固脱。同时再回过来指出本方治尿中带血，一旦见效血止便当追究肾的情况。还要指出的是在使用本方时，不但脉数而且两尺皆有力才是可靠的根据。 黄土汤（《金匮要略》） 【组成】甘草 干地黄 白术 附子（炮） 阿胶 黄芩各三两（各9g） 灶心黄土半斤（30g） 【用法】上七味，以水八升，煮取三升。分温二服（现代用法：先将灶心土水煎取汤，再煎余药）。 【功用】温阳健脾，养血止血。 【主治】脾阳不足，中焦虚寒。大便下血，或吐血、衄血，及妇人崩漏，血色暗淡，四肢不温，面包萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力者。 【方解】黄土汤温阳止血。黄土是君药，是灶心土，又名伏龙肝。它经过火长期烧了以后，性质也变了，变成辛温之性，已经不是土味的甘了。主要用它的温涩之性，特别是温中焦，例如胃寒呕吐常用它温建中阳。但是现在要注意，烧煤的灶心土其作用就差了。当然，如果没有伏龙肝，可以用其他温脾收涩的药如白术炭来代替它。这个方剂的特点，不光是大便出血，也可以见吐血、衄血，还可以治疗月经出血过多而中焦虚寒的，但是它必须血色是淡的，血质比较稀，好像水分比较多似的。这是从出血的形状来看的。另外从全身来看，既然是一种虚寒性的出血，而且又是脾阳的问题，因脾主四肢，所以四末不温；由于出血多、阳气虚，所以面色萎黄。气虚为主的，是面色咣白，舌头是淡的，苔是白的，脉是沉细的。所以用灶心黄土为主药，而且是大量的用，然后配上白术、附子，温脾阳、暖中土，这样配合黄土补虚祛寒，温建中阳。中阳通过温补得到补充以后，自然能统摄血行。这样。因阳气虚而离经妄行之血，就可以自行归经，以达到止血的目的。白术可以守中土，有它可奠定中土基础，虽然它的作用不如参，也不如芪，但是它的特点是专门健脾，能够起到奠基的作用。加上了炮附子，就能更好的温脾阳。附子经过炮以后，辛散的作用就差了，而温阳祛寒的作用增强了。这些配合起来就是针对病因而治疗的。因为阳虚不能摄血，所以温阳健脾采统帅血行。但是考虑到，一个是出血，血已经受伤了，而另一个是血本身就不循经而行，用了热药以后会影响血行，所以加了地黄、阿胶和甘草。甘草一方面是补，一方面是缓，与白术、附子一起能很好地补气，同时通过它的缓来缓解灶心黄土之辛、附子之辛。另外用阿胶、地黄还补血，而且在方中辛燥、辛热之品偏多时，有凉润之意。甘草和阿胶在《伤寒论》中是一对止血药，而且阿胶本身能补阴和止血。黄芩在过里是作为反佐的药，在这里先讲一下反佐。认定了病的寒热之后，在病没有寒热夹杂的情况之下，用了相反的药，这才叫反佐。苦寒药很多，为什么用黄芩呢？因为它主证是治肠中出血、大便出血，所以者重是用它清肠热。黄芩入大肠、清肠热，这样可以更好地作用于大肠，起到一个反佐的作用。用它主要是防止辛热之品动血。这里可以反过来想一想，四逆汤为什么要用猪胆汁。血止了以后，这一类病证善后的方剂，可用归脾汤。 胶艾汤（《金匮要略》） 【组成】川芎二两（6g） 阿胶二两（9g） 艾叶三两（9g） 甘草二两（6g） 当归三两（9g） 芍药四两（12g） 干地黄六两（12g） 【用法】上七味，以水五升，清酒三升舍煮，取三升，去滓，内胶令消尽，温服一升，日三服，不差，更作（现代用法：水煎去渣，或加酒适量，入阿胶化，温服）。 【功用】补血止血，调经安胎。 【主治】妇人冲任虚损。崩中漏下，月经过多，淋漓不止，或半产后下血不绝，或妊娠下血，腹中疼痛者。 【方解】还有一个胶艾汤，在这里着重提一下用量。地黄用量最大，芍药第二位，当归第三位，川芎最少，这可联系到讲四物汤时有黄灵活使用的内容。另外加了阿胶、艾叶和甘草。当初讲四物汤时，地黄和芍药是补血的阴药，当归和川芎是和血的阳药。地黄是阴中之阴，川芎是阳中之阳。补血为主，以地黄为主。在这个地方看一看它所治的证，以及这四个药用量的变化，反过来证明了我们在开始讲四物汤的时候作为补血和血、治营血虚滞的问题。这里用艾叶，主要取其暖宫，合“四物”、阿胶以补冲任的虚损。 |
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