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北京大学人民医院 江倩教授，根据发布在CML Advocates Network上、基于欧洲白血病网慢性粒细胞白血病诊疗建议（2013）患者阅读版，结合中国国情编译撰写
目录—第1部分 来自工作组的前言 现有的CML治疗方法 CML治疗的目标 01 来自工作组的前言
慢性粒细胞性白血病（CML）是一种慢性的血液与骨髓疾病，由干细胞的变异所导致。干细胞就像骨髓中的种子，成长为三种主要的血细胞：白细胞、红细胞或血小板。CML 干细胞是异常细胞，引起白细胞过度生成，进入血液中并在全身循环。脾脏一般会肿大，但并不绝对。最终，CML 细胞会替代骨髓中的正常细胞，阻碍正常血细胞的生成。疾病恶化时，健康的正常白细胞数目会减少。此外，不成熟的白血病细胞可能会增生，这种细胞被称为原始细胞。 CML 细胞中，一个染色体（9 号）的一部分与另一个染色体（22 号）的一部分相互交换，生成了所谓的费城（Ph）染色体。结果，一种称为 ABL 的通常发现于 9 号染色体的基因会转而加入称为 BCR 的常见于 22 号染色体的基因。 BCR 与 ABL 相融合生成了一种异常的融合基因BCR-ABL，具有异常强大的酪氨酸激酶活性。该融合基因使白细胞数目增加，被认为是 CML 的成因。2008年后，以阻断 BCR-ABL 的酪氨酸激酶活性为目标的治疗彻底地改变了CML 的治疗模式。 欧洲白血病网（ELN），作为欧盟资助的专家研究网络，分别在 2006 年、2009 年及 2013 年提出了治疗建议。这些建议是欧洲、美洲、亚太地区 32 位 CML 专家以出版时最优秀的科研数据为基础所达成的共识。制定这些建议是为了让医生们帮助像您这样的 CML 患者得到最好的标准治疗，治疗 CML 的医生们也认可该治疗建议为管理患者的标准。 您作为患者，要读懂 CML 治疗建议可能会有困难。我们用通俗的语言编写了这份文件，提供给 CML 患者们一份 ELN 治疗建议内容的简单摘要。 ELN 治疗建议于 2013 年更新了 治疗CML的新药，重新定义了治疗有效性评估的重点，并加入了如何使用检查来优化后续治疗。这份文件着重于 2013 年发表的内容，在 ELN 制定的新版本问世之前，都以此为准。 我们希望在您与医生讨论 CML 疾病治疗选择时，这份摘要可以有所帮助。请考虑在下次去看医生时带着这份文件吧。 02 现有的 CML 治疗方法
慢性粒细胞性白血病（CML）已经从一种可能会威胁生命的疾病转变为一个对大多数患者来说可以很好地控制的疾病。对于接受良好治疗并且治疗反应好的患者，CML 不再像从前那样会威胁生命了。自 2001 年 伊马替尼首次被批准后，医生们在 CML 治疗上已取得了巨大的进步。许多患者不仅可以长期生存，生活质量也很高。 于是，欧洲白血病网（ELN）在 2006，2009 以及 2013 年再次提出治疗建议。请注意，个别患者也许会发现自己的治疗方法与这份文件中所写的建议有差异，这种差异可能是根据各自疾病情况而产生的。您可以用这份摘要来作为和医生交谈的起点。如果医生并没有参照 ELN 治疗建议，您可以请他解释原因。 医生的治疗方法有着一定的顺序，被称作一线、二线和三线治疗方法。一位患者可能会服用 BCR-ABL 抑制剂，后者也称作酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。这些药物通过阻断 BCR-ABL 的活性来起作用，而正是 BCR-ABL 这种基因导致了 CML。药物能够把疾病减小到最低程度并重塑健康，但是我们无法肯定它们是否能够治愈 CML。 近年来，CML 患者还可以从更多、更好的药物中受益，包括以下这类药物： 1. Imatinib 伊马替尼 2. Dasatinib 达沙替尼 3. Nilotinib 尼洛替尼 4. Bosutinib 博苏替尼 (中国暂无此药) 5. Ponatinib 普纳替尼 (中国暂无此药) 已有的治疗 CML 的药物如下文所述： 1. 伊马替尼及联合使用 伊马替尼是第一个用于 CML 治疗的 BCR-ABL抑制剂。通常大部分 CML 患者对该药治疗反应良好，患者在 5 年后总体生存率在 92%到 97%之间，10年后总体生存率也接近或超过 90%。不过，有些患者可能完全没有反应或是对治疗反应不够好。这些患者被称为耐药患者。还有些患者可能对药物不耐受，即不适应药物的不良反应。在这些耐药或不耐受的患者中，大部分人转而使用其他TKI治疗。伊马替尼也曾同阿糖胞苷或干扰素一起使用，但这些联合疗法与单独使用伊马替尼相比，并没有取得更高的生存率。伊马替尼一般被用作一线治疗方法，不过在某些特殊情况下也会用作二线甚至三线治疗方法。常规剂量是每日 400mg，但也曾成功使用其它剂量。 2. 达沙替尼 或 尼洛替尼 您的医生还会开出其它 BCR-ABL抑制剂的处方---达沙替尼 或 尼洛替尼。这些药常被称作二代TKI。处方原因可能是因为考虑到您的合并疾病、既往的疾病历史，特别是疾病状况发生了变化。白血病细胞可能会通过变异出现生物性变化，让患者对现有疗法发生了耐药。有些耐药细胞可能对 达沙替尼 或 尼洛替尼 其中一种甚至两种都反应不好。达沙替尼 或 尼洛替尼也可以取代伊马替尼用作一线疗法（达沙替尼在中国暂无一线治疗适应症），临床试验初期结果显示，这些药比 伊马替尼更快地取得更深度的反应。您需要根据您的医疗状况来选择药物，可能是以药物的副作用或您正在同时使用的其它药物为参考，或考虑是否由于出现耐药及其它可能会有的医疗状况，也可以根据您的经济承受能力。伊马替尼作为一线治疗发生耐药或不耐受时，可以用 达沙替尼 或 尼洛替尼作为二线疗法。在某些特殊情况下，它们也可以用作三线疗法。 3. 博苏替尼 (中国暂无此药) 如果您接受过一种或超过一种上面提到的 BCR-ABL抑制剂治疗，但没有反应，发生耐药或不耐受，您可能会用到博苏替尼（一种二代TKI）。 4. 普纳替尼 (中国暂无此药) 对于某些患者，BCR-ABL抑制剂普纳替尼（一种三代TKI）是另一项治疗选择。您对伊马替尼、达沙替尼 或 尼洛替尼耐药或不耐受时，可能会接受普纳替尼作为二线治疗。如果您对另两种TKI反应不好或不耐受的话，也可能会接受普纳替尼作为三线疗法。特别是出现一种叫做 T315I 的基因突变时，患者对普纳替尼以外的其它药物都耐药。但是，如果您过去有心脏疾病或任何心血管方面的问题，您的医生会慎重考虑普纳替尼治疗是否对您合适。 5. 干细胞移植 如果上述这些药物中没有一种能起效，对至少一种二代TKI耐药或不耐受的处于慢性期的 CML 患者，在没有临床试验用药的情况下，也许可以考虑干细胞移植治疗。对于加速期的 CML 患者，在没有临床试验用药的情况下，如果没有取得最优反应的话，干细胞移植也是一个选择。急变期的患者，只有接受加强化疗和/或TKI治疗或单独化疗，得以达到二次慢性期后才可以接受干细胞移植。当今，对于急变期患者，干细胞移植是唯一根治疾病的治疗手段。 干细胞移植涉及接受来自捐献者的健康干细胞，这被称为异体干细胞移植。新的干细胞会帮助您的身体生成足够的健康红细胞、白细胞和血小板。如果移植成功的话，疾病可以治愈。不过移植也可能会导致更严重的并发病，甚至死亡。这就是为什么在大多数情况下移植都不是首选。目前，有不少移植前后使用TKI的数据，有助于干细胞移植的成功，如预防和控制CML疾病复发。
6. 干扰素α及联合使用 在 伊马替尼于 21 世纪初出现以前，如果不能采取干细胞移植的话，干扰素α曾是最佳治疗选择。干扰素α可以使 CML 细胞死亡。高剂量单一使用的话，仅有小部分患者可以达到良好的治疗反应。此外，高剂量单一治疗时副作用反应很常见。当今，干扰素α也在临床试验中与 BCR-ABL抑制剂联合使用，希望能引发对抗 CML 细胞的额外免疫效果。TKI不能用于孕期，因为药物可能会伤害胎儿，但干扰素α可以安全使用。因此，干扰素α可以在孩子出生前用来控制疾病。 7. 羟基脲 羟基脲是一种在开始TKI治疗前短时间使用的口服化疗药，例如刚开始未确诊 CML 时，或是确诊时血细胞数值非常高的时候，可以降低白细胞数目。 03 CML 治疗的目标 CML 患者对治疗的反应各不相同，但可以定下大概的目标和里程碑，让您和您的医生了解治疗是否起效。其中包括： · 血细胞数回到正常值（血液学反应） · 清除或降低白细胞数目，通过Ph染色体消失（完全细胞遗传学反应）和 BCR-ABL 指标降低（分子学反应的各种程度）来确认后续内容和表格是欧洲白血病网（ELN）联合 32 位 CML 专家合作出版的慢性粒细胞性白血病最新治疗建议的摘要。 这些是大概的建议。您的具体治疗目标会根据您确诊时 CML 的状况，您的年龄，您所经历的副作用反应，您对治疗的反应和您总体的健康情况随时做出改变。整个治疗过程中，您的医生会根据血液和骨髓检查情况来跟踪您的 CML 病情。这些检查会帮助您的医生评估您是否达到了治疗目标。后续表格会帮助您理解您的检查结果和您的治疗选择。 |
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