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全直肠系膜切除术(Total Mesorectal Excision，TME)对手术医生盆腔直肠周围解剖知识的掌握程度提出了更高的要求。但是，仔细阅读国内外有关直肠手术解剖学、直肠手术学权威教科书和中英文专著时却发现：许多与手术密切相关的有关直肠和直肠周围解剖的名称和描述，存在一定程度的不统一。 不同的专著和教科书之间有很大的不同，例如对直肠血管的分布、走行及直肠周围韧带的描述等。在国内外教科书以及国内教科书与杂志发表的文章之间，对于相同直肠血管也有不同的名称，而相同的名称又可能指的是完全不同的血管。另外，教科书中有关直肠血管的一些描述，与临床手术中所见到的情况又存有较大的出入。 这些名称上的不统一不仅造成外科医生对相关解剖结构的重大误解，而且严重影响手术的合理开展与相互之间学术交流的准确性。 近年来，国内众多关于直肠癌TME的文章在谈及直肠侧方游离时常常提及“直肠中动脉”，认为“直肠中动脉”经直肠侧韧带进入直肠，提供直肠中段的血供。由中国抗癌协会大肠癌专业委员会、中华医学会外科学分会结直肠外科学组及中华医学会外科学分会腹腔镜外科学组联合制定的“中下段直肠癌外科治疗规范”中也提到：直肠“中”动脉为髂内动脉的细小分支，变异较大，75％起于阴部内动脉或髂内动脉，在两侧的骨盆直肠问隙内沿直肠侧韧带向前内方，穿过骨盆神经丛至直肠。 但是，翻阅国内几乎所有涵盖结直肠解剖和手术的教科书以及有关直肠血供的专著中，包括最有影响的吴阶平、裘法祖主编的《黄家驷外科学》 (第4、5、6版)、汪建平主编的《胃肠外科手术学》、喻德洪主编的《现代肛肠外科学》、张东铭主编的《大肠肛门局部解剖与手术学》、周芝田主编的《胃肠病学》、徐恩多主编的《局部解剖学》和胡耀民主编的《人体解剖学标本彩色图谱》均没有“直肠中动脉”的名称和描述。在这些教科书中，直肠肛门的血供来自直肠上动脉、直肠下动脉和肛动脉。既然如此，近年来，中文文献中反复提及的“直肠中动脉”是哪里来的？指的又是哪支血管？ 其实，“直肠中动脉”的名称是一个舶来品，在国外的外科教科书、专著和文章中。包括：Sabiston主编的《Textbook of Surgery，克氏外科学》、Keighley和William主编的《Surgery of the Anus，Colon and Rectum，结直肠肛门外科》、Corman主编的《Colon and Rectat Surgery，结直肠外科学》、Beck 和Wexner主编的《Fundamentals of Anorectal Surgery，肛门直肠外科基础》，直肠肛门的动脉有直肠上动脉、直肠中动脉和直肠下动脉，又称痔上动脉、痔中动脉和痔下动脉，没有肛动脉这一名称。其中直肠上动脉和直肠中动脉位于盆底肌以上，直肠下动脉位于盆底肌以下。 由于国内外教科书、专著以及国内文献与教科书之间，对于供应直肠中下段和肛管的两支血管称呼上的不同；加之国内医生更多的阅读国外的文献，而又不是很了解其中的不同，结果就产生一种错觉。似乎直肠的血供是由直肠上、直肠中和直肠下3支动脉供给，另外有一支肛动脉。而实际上直肠只有上方来自于肠系膜下动脉终末支的直肠上动脉和来自两侧髂内动脉从侧方进入直肠的直肠下动脉(国外称直肠中动脉)2支动脉，另有一支肛动脉(国外称直肠下动脉)供给肛管。
对于直肠上动脉和直肠“下动脉”的起源和走行，国内外比较统一；关于直肠“中动脉”的起源，国内外文献和教科书也没有太大的差异，大多认为是发自髂内动脉或阴部内动脉。但对于直肠“中动脉”的走行以及与直肠侧韧带的关系、供给直肠的范围，文献中存在比较大的争议。近年来，甚至对其是否存在也有不同的意见，尽管Boxall等报道可以在94％～100％的标本中找到直肠中动脉。但是Ayoub和DaDio等报道直肠中动脉的缺失率可达40％-80％，造成这一结果的主要原因可能与对直肠中动脉的走行不清楚有关。 “直肠中动脉”，顾名思义好像是位于直肠中部的动脉。事实上，大部分文献和教科书中的文字或示意图，包括国内权威的《黄家驷外科学》和《克氏外科学》等均显示，直肠中动脉自髂内动脉或阴部内动脉发出后，经直肠侧韧带在直肠的中部进入直肠，供给中下段直肠，强调在直肠游离过程中要结扎直肠侧韧带及其中的直肠中动脉，以免引起术中出血。这也是我们许多外科医生概念中“中动脉”的来意。因此，外科医生普遍担心在进行直肠手术时，如果在直肠上动脉结扎的基础上，再结扎直肠侧韧带，会影响残留直肠的血供，导致远端直肠缺血，增加吻合口瘘发生的机会。因此。在进行直肠手术时，对直肠远端常常不敢进行充分游离。导致手术效果不足。 如果直肠中动脉真的如上所述，是经过直肠侧韧带进入直肠，并供给直肠中下段血供，那么在I临床进行直肠手术时有两个现象不易解释： 第一、游离直肠时，采用电刀切断直肠侧韧带时并没有预期的较大血管出血。多数文献报道术中锐性分离直肠侧韧带时，只有约10％的患者会引起出血。说明直肠侧韧带中并没有从侧方进入直肠中段的一支较大的血管。这大概就是为什么一些学者认为直肠中动脉很少存在的原因。 第二、即使将直肠连同系膜在直肠上端横断，并切断、结扎直肠侧韧带，从而将来自于直肠上方和侧方的血供完全切断，并将直肠沿周围间隙游离到近盆底肌水平，整个被游离的直肠并不会出现缺血的表现。而且，此时如果剪开直肠近侧残端的血管，还会有比较高压力的血流流出。说明除了直肠上动脉以外，直肠远端在侧韧带以下尚有比较大的血管进入直肠，并且与直肠上动脉有丰富的交通。 既然如此，直肠“中动脉”到底有没有？若有，又是如何走行的呢？为此。我们对60例患者进行螺旋CT盆腔血管重建研究，结果发现60例患者均可看到两侧起自髂内动脉或阴部内动脉的1支动脉，沿盆底肌的表面(而不是通过直肠中部的侧韧带)向内行进，在肛管直肠环的上方，紧靠盆底肌的表面进入直肠，并与直肠上动脉在直肠下段形成充分的交通支。 该结果与通常在手术中观察的情况，以及胡耀民主编的“人体解剖学标本彩色图谱”中盆腔血管解剖显示的基本一致，也与Wexner等所描述的“直肠中动脉通常起自髂内动脉或阴部内动脉，在提肛肌筋膜的深部，紧靠盆底水平，经直肠的前方进入直肠的下三分之一，因此不进入直肠侧韧带，后者位于直肠的后侧方”一致。在本组60例患者中，仅有5例患者在此基础上、另有1支血管在直肠中段从侧方进入直肠。这也验证了国内的直肠上动脉和直肠下动脉命名似乎更为贴切，而中间1支较少存在的动脉才是真正意义上的“直肠中动脉”。国外一些文献称之为“直肠中动脉的副支”，其实并不是直肠中下段血供的主要来源。 对于国外文献中常用的“直肠下动脉”(国内称肛动脉)，事实上其并不位于直肠的下端，也不进人直肠的下段，而是完全位于盆底肌以下的坐骨肛门窝。它起源于阴部内动脉，穿过闭孔筋膜，经坐骨肛门窝脂肪间，向内进入肛门外括约肌，为肛门括约肌和肛管下部供血。因此，称为“肛动脉”更为贴切。 以往，大部分教科书将直肠侧韧带描述为“在直肠侧方，由直肠中动静脉、神经、脂肪和结缔组织构成的对直肠进行悬吊和固定的结构”，主张在行直肠游离时对直肠侧韧带进行结扎。 但是，由于在解剖和手术时很少在其中能找到“直肠中动、静脉”，一些学者开始怀疑直肠侧韧带的存在。Havenga等1996年提出：直肠侧韧带正常情况下并不存在，只有当直肠被牵拉时方可显出；近年来国内也有相似的报道。 然而，如果说直肠侧韧带不存在，似乎也与临床观察的情况不完全相符。在行直肠手术或解剖时确实显示：在直肠的两侧，精囊腺的后方至直肠侧方偏后，第3骶骨水平向下至盆底肌以上存在由结缔组织、神经和淋巴组织构成的致密的三角形组织结构，尽管其中很少含有较大的血管。该结构手术时必须用电刀或剪刀锐性分离才可以剪断，而不是像骶前间隙一样疏松，用手即可推开。因此，目前多数学者仍认为直肠侧韧带其实是存在的，只是它并不是真正意义上的韧带，其中也不包含直肠中动脉而已。而且，直肠游离时需要注意不要太过贴近其盆壁侧，以免损伤盆腔神经丛，导致术后患者性功能和排尿功能障碍。 总之，随着直肠癌保肛手术更为广泛的开展，TME理念和技术的推广，作为手术基础的直肠周围解剖，理应得到相应的重视，包括对与手术相关的解剖结构更为统一的命名和定义，以便在相同的语言下进行更为准确的技术交流。 文章来源：傅传刚.重视直肠血管名称不统一带来的误解.中华胃肠外科杂志，2009，12（3）：224-225. |
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