|
一、脓毒症患者应尽早开展抗感染治疗 治疗脓毒症的关键在于要认识到脓毒症是一个急危重症，早期识别与正确及时的处理可以改善预后。脓毒症患者尽早使用适当的抗菌药物能提高救治的成功率。进展至脓毒性休克的患者病死率明显升高，早期应用抗菌药物可以遏制脓毒症进展，减少休克发生几率。因此，分析患者临床特征、识别脓毒性休克危险因素非常重要。脓毒性休克高危因素包括高龄、白细胞计数显著下降、低血压、肺和腹腔感染等。严重脓毒症和脓毒性休克患者及时应用抗菌药物对于降低患者病死率、逆转器官衰竭、缩短住院时间具有重要意义。Kumar等[5]回顾性分析了2 154例脓毒性休克患者预后影响因素，发现低血压出现后，随着首剂抗菌药物使用的时间延迟，病死率逐渐攀升。故认为对脓毒性休克患者，首剂抗菌药物应在发现低血压后1 h内使用，否则会降低救治成功率。Ferrer等[6]对165个ICU中17 990例患者进行了拯救脓毒症运动数据的回顾性分析发现，严重脓毒症和脓毒性休克患者，从患者急诊分诊或脓毒症识别到抗菌药物应用的1～6 h内，每延迟1 h死亡风险线性增加。Sterling等[3]的荟萃分析纳入11项研究16 178例急诊分诊后脓毒症患者，对其中11 017例患者于识别严重脓毒症或脓毒性休克后抗菌药物使用时机进行评价。结果发现，严重脓毒症和脓毒性休克急诊分诊3 h内或识别严重脓毒症和脓毒性休克1 h内给予抗菌药物没有明显获益。此研究的局限性在于其所包含的病例存在明显的异质性。此外由于一些患者资料缺失导致无法纳入研究，造成结果偏倚而影响研究结论。 除疾病的严重程度影响救治效果外，早期识别和早期治疗非常重要。相对轻症脓毒症患者早期识别比较困难，抗菌药物使用时机难于把握，而重症患者反而在接诊后易于判断，早期抗菌药物治疗决策果断，更能展示早期用药的优势。这会影响用药时间获益的分析。因此，确定抗菌药物早期应用的关键因素是疾病严重程度与感染证据分析，而非机械性地强调给药时间点。上述研究提示我们无论是严重脓毒症还是脓毒性休克患者早期应用抗菌药物均能提高救治成功率。确诊严重脓毒症或脓毒性休克应争取1 h内应用广谱抗菌素，但不建议盲目追求给药时间节点影响疾病性质判断，疑似感染患者应细致收集感染证据、分析脓毒症休克危险因素与可能感染部位和微生物学资料等，决定应用抗菌素时机与类型，既要避免延迟用药，又要减少高端抗菌药物滥用及初始不当抗菌素使用。 使用抗菌药物前抽取血培养同时留取可能感染灶相应标本(痰、尿、胸腔积液、腹水、脑脊液等)培养，若抗菌药物使用得当，培养标本中的细菌会在第一剂抗菌药物应用后数分钟内即可被杀灭，因此必须在应用抗菌药物之前获得血培养标本，以便更好地识别病原菌、改善预后。至少要获取两套(需氧与厌氧)血培养标本[1,4]。 不应为了获取血培养标本而延迟抗菌药物的给药治疗。 在诊断脓毒症后应尽可能明确病原体从何处来、病灶或感染的解剖位置(肺、血流、手术切口、中枢神经系统、泌尿系统、腹腔等)，同时应考虑病原体会到何处去、有无潜在迁徙性病灶(肝脓肿、脾脓肿、脑脓肿、感染性心内膜炎、眼部感染)。 感染部位的确定有助于判断感染的病原，如肺部感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌为主，泌尿系统感染、腹腔感染以革兰阴性菌为主，皮肤软组织感染以球菌如金黄色葡萄球菌、链球菌为主。 明确院内或院外感染也是判断病原的重要参考，比如社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的常见病原不同，细菌耐药性也不一致，因此，在选择药物时的决策也不同。 对出现脓毒症或脓毒性休克的患者应立即开始经验性广谱抗感染治疗，以期覆盖所有可能病原菌[细菌和(或)真菌][4,7]。 选择抗菌药物时应考虑所选药物的药代动力学与药效动力学特征。 不同药物吸收、分布、代谢、排泄过程差异性较大，所选用药物应达到合适血药浓度或能够进入疑似感染组织并能达到有效浓度单药或多药联合治疗。 抗菌药物联合治疗主要为了取得药物的协同作用与覆盖不同的病原，以提高经验治疗的成功率。选择合适给药途径根据药效动力学不同单次大剂量给药或者多次给药延长输注时间。 一旦获得病原菌培养及药敏试验结果或者确认患者并未发生感染，经验性抗感染治疗应当立即被限制或停止。对疑似感染的早期抗感染治疗与抗菌药物管理之间的联系仍然是高质量脓毒症治疗的本质问题。若后来证明不存在感染，那么就不应继续进行抗感染治疗 。一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略。临床医生应综合临床各因素权衡'早期'使用抗菌药物的利弊，避免过度使用抗菌药物，特别是涵盖非发酵菌与MRSA的联合抗感染方案；我们应该旗帜鲜明的纠正'重症患者就要重用抗菌药物治疗'的习惯，认识危重与重症的原因与感染可能的关联，感染可能的病原。避免诸如把重症病毒性肺炎ARDS患者给予联合覆盖杆菌、球菌与真菌的治疗方案。 脓毒症的其他重要治疗也显示时间依赖性，如高质量的液体复苏与感染源控制。因此，应强调综合治疗而非单纯应用抗感染药物。 脓毒症感染源控制原则包括感染源的早期诊断和及时处理(特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、处理可能感染的留置导管或装置等)。 对可以通过手术或引流等方法清除的感染灶，包括：腹腔脓肿、胃肠道穿孔、胆管炎、肾盂肾炎、肠缺血、坏死性软组织感染或其他深部间隙感染(如脓胸或严重的关节腔内感染)，均应在复苏成功后尽早清除[7]。 如考虑感染源为血管通路，应及时清除。切不可片面追求或者单纯满足于抗菌药物早期应用。对于可疑脓毒症患者应参照脓毒症集束化处理原则，积极寻找感染证据，发现脓毒性休克危险因素，避免对脓毒性休克患者抗菌药物剂量不足、给药方式不当等情形，还应结合既往用药与宿主状况考虑联合应用抗菌药物。同时，抗菌药物需应用适疗程当。脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为7～10 d但对临床反应慢、感染灶难以充分引流和(或)合并免疫缺陷者可适当延长疗程，可应用低水平降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标[7]。 高端抗菌药物使用同样会对药物经济学及耐药菌产生等有重要影响，这必然会对抗菌药物使用管理产生影响。 在我国目前形势下，积极认真做好医师规范化培训，实现医疗队伍同质化，规范医疗行为准则，对于正确救治脓毒症非常重要。否则，不同级别医院，同一医院不同科室，同一科室不同医师都有可能给同一患者实施不同处置方案；而不同护士在落实医嘱及救治环节实施上也可能顺序和执行时间不同。这些都可能影响脓毒症救治效果。 总之，2016国际脓毒症治疗指南建议在识别脓毒症或脓毒性休克后1 h内尽快启动静脉抗菌药物应用。每延迟1 h应用抗菌药物，病死率就会逐渐攀升。为了实现在进展为脓毒性休克前使用广谱抗菌药物，提高生存率的目标，首先应尽早识别脓毒症，并通过临床高危因素分析，力争在休克之前应用适当抗菌药物，同时进行包括液体复苏和感染源控制在内的集束化救治。而对于感染证据不足的疑似脓毒症患者应尽量找寻感染证据，审慎决定抗菌药物时机与具体方案，并通过严密观察病情变化动态调整。 |
|
|
