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2017年6月16日 病例资料 患者，女，73岁，因“突发颈背部疼痛伴右侧肢体无力3 h”入院。患者3 h前睡眠中突然出现颈背部疼痛，伴右侧肢体灼热感，30 min后出现右侧偏身无力，发病1 h后右侧上下肢完全不能运动，疼痛、灼热感消失，伴小便潴留。入院急查头部CT未见明显异常，初诊脑梗死，考虑动脉夹层不排除，未行溶栓治理。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病，行PCI术后10个月，规律服用阿司匹林肠溶片100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd治疗。无外伤及服用抗凝药物病史。 体格检查均正常；血常规、电解质、凝血功能、肝肾功能、血肿瘤标志物均未见异常；空腹血糖8.39 mmol/L，糖化血红蛋白6.64%，总胆固醇6.39 mmol/L，低密度脂蛋白4.21 mmol/L。神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径3 mm。右上肢肌力0级，右下肢1级，左侧肢体肌力5级，双侧Babinski征（+），右侧偏身无感觉异常。颈软，无抵抗，双侧Kernig征（-），双侧Brudzinski征（-）。 心电图：频发房性期前收缩。头颅MRI平扫：未见明显异常。颈椎MRI平扫+增强扫描：颈2～6椎体水平硬膜囊后方见条带状长T1短T2信号，同水平脊髓受压变细，内可见条片状稍长T2信号影（图1）；同水平硬脊膜强化。脊髓DSA：未见明显异常血管影。腰椎穿刺：测压力70 mmH2O，脑脊液无色透明，红细胞计数2×106/L，形态正常。 图1 入院后首次颈椎磁共振平扫+增强扫描 注：颈2~6椎体水平硬膜囊后方见条带状长T1短T2信号（红色箭头示），同水平脊髓受压变细，内条片状稍长T2信号影 入院诊断：脊髓硬膜下出血，脂代谢紊乱，冠状动脉粥样硬化性心脏病。 诊疗经过：结合患者临床表现及辅助检查结果，考虑诊断高颈段脊髓硬膜下出血，给予对症治疗，卧床休息，并将双抗改为单独应用氯吡格雷75 mg qd继续治疗。发病13 d后复查颈椎磁共振平扫+增强扫描，病变较前有所缩小，脊髓受压水肿减轻，原脊髓后方血肿基本消失（图2）。出院后10个月电话随访，患者右侧肢体肌力有所恢复，但仍需借助拐杖行走，无感觉异常。 图2 复查颈椎磁共振平扫+增强扫描 注：与入院时磁共振图像相比，脊髓受压水肿减轻，原脊髓后方血肿基本消失 讨论 脊髓血供丰富，侧支循环多，且高血压、动脉硬化较少累及脊髓血管，故脊髓血管病远 较脑血管病少见，而其中出血性更少。脊髓硬膜下血肿与脊髓出血首发症状学上较难以区分，均多为剧烈神经根痛，随后出现运动或感觉及自主神经功能障碍，相对于髓内出血更易出现偏侧肢体症状。本例患者疼痛时间持续较短，持续时间1 h左右，同时迅速出现肢体瘫痪等症状，无脊髓出血典型的感觉异常，查体无感觉平面，可能与患者出血较少及出血位于硬膜外有关。脊髓丘脑束走行于脊髓前内侧，而本例患者血肿位于脊髓后侧，未累及感觉传导通路，临床医师应注意与动脉夹层所致缺血性脑血管病相鉴别，以免误诊或漏诊。动脉夹层导致的脑梗死多由于颈部外伤或过度活动后引起疼痛，部分为自发性，是青年卒中的常见原因。本例患者早期出现不完全截瘫表现，是重要的鉴别要点。 脊髓硬膜下血肿最常见的病因为外伤和脊髓血管畸形，少部分与腰椎穿刺术、针灸、血友病、Ⅺ因子缺乏症、高血压、心力衰竭、动脉粥样硬化、脊髓空洞症、脊髓外伤、脊髓蛛网膜炎和脊髓肿瘤有关，罕有报道与抗血小板聚集或抗凝治疗有关。本例病例报道患者为老年女性，规律服用双联抗血小板药物10个月余，无脊髓血管畸形、外伤史等其他常见的脊髓硬膜下血肿原因，考虑为PCI术后长期服用双抗药物治疗导致。CHANCE研究的发表使得越来越多的缺血性脑血管病患者使用早期双抗治疗，但是目前临床上有双抗扩大化、长期化趋势。根据既往研究如MATCH研究、CHARISMA研究和SPS3试验证实长期使用双抗治疗有增加出血性事件风险，因此在缺血性卒中患者的长期二级预防过程中，应该注意适合双抗治疗患者的出血风险，注意监测。 文章选自《中国卒中杂志》2017年3月第12卷第3期 中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)
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