最新AHA/ACC胆固醇指南出炉，他汀基石地位不可动摇！丨2018 AHA

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新指南再次突出了百年胆固醇理论的重要性以及他汀作为调脂治疗的基石地位。在临床实践中我们应选择临床证据充分、降低LDL-C效能高、安全性好的他汀，以期为为患者带来更大的获益。

美国当地时间11月10日-11月12日，备受瞩目的2018年美国心脏协会（AHA）科学年会在芝加哥隆重举行，来自全球各地心血管领域的专家学者济济一堂，共享心血管病学的学术盛宴。

当地时间11月10日上午，北京时间11日凌晨，2018 AHA/美国心脏病学学会(ACC）胆固醇临床实践指南正式发布，指南全文同步发表于《循环(Circulation）杂志》和《美国心脏病学会杂志（JACC）》。新指南在关于“个体化风险评估”、“降胆固醇目标值”、“他汀与非他汀类药物联合应用”等方面都提出建设性的指导意见。

图1：2018 AHA/ ACC胆固醇临床实践指南正式发布

新指南10大更新要点，

一睹为快！

由于2013年 AHA/ACC胆固醇指南指南（简称“旧指南”）建议，放弃低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低的目标值和强调高等强度或中等强度他汀的应用，一时间引起学界的广泛争议。为此，有学者猜测新指南很有可能改变这一推荐，重新启用降胆固醇治疗目标值。

那么，刚刚揭开神秘面纱的新指南是否为降胆固醇治疗设定了目标值？在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估方面是否有变化？以及如何处理他汀与非他汀类药物的相互关系？ 下面让我们一起来目睹新指南的10大更新要点。 

1.强调健康生活方式的重要性：对于所有人，在生命的各个阶段都要强调保持健康生活方式的重要性，健康的生活方式可以降低所有年龄段人群ASCVD的患病风险。

2.LDL-C降低幅度 ≥ 50%：在ASCVD患者中，应通过高强度他汀治疗或最大耐受量他汀治疗来降低LDL-C水平。接受他汀类药物治疗时LDL-C水平越低，后续风险降低程度就越大。应使用最大耐受量他汀类药物使LDL-C降低幅度 ≥ 50%。

3.非他汀类药物的应用：在极高危ASCVD患者中，若LDL-C≥70 mg/dL (1.8 mmol/L)考虑在他汀类药物治疗中加用非他汀类药物。极高风险包括既往有多次重大ASCVD事件或有过一次重大ASCVD事件但同时合并多个高危因素。

• 在极高危ASCVD患者中，若LDL-C≥70 mg/dL，在最大耐受量的他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布是合理。

• 对于接受最大耐受量的他汀+依折麦布药物治疗时LDL-C水平仍然≥70 mg/d的ASCVD患者，加用PCSK9抑制剂是合理的，虽然其长期安全性(> 3年)尚不确定以及根据2018年年中的药物价格得出的成本获益比值较低。

4. 严重原发性高胆固醇血症患者（LDL-C≥4.9 mmol/L）：即可予以高强度他汀治疗。若LDL-C≥2.6 mmol/L，联用依折麦布是合理的。若经两种药物联合治疗后LDL-C≥2.6 mmol/L，且存在多种危险因素时，可考虑加用PCSK9抑制剂。

5.年龄40-75岁的糖尿病患者，若LDL-C≥1.8 mmol/L，即可启动中等强度他汀治疗。心血管事件风险明显增高的糖尿病患者，尤其是存在多种危险因素者或年龄50-75岁，可直接选择高强度他汀治疗将其LDL-C降低≥50%是合理的。

6.年龄40-75岁需考虑ASCVD一级预防时，医生应在启动他汀治疗前应与患者充分讨论其获益风险比。风险讨论应包括：

• 对主要危险因素的归纳总结（如吸烟、高血压、LDL-C、糖化血红蛋白，以及计算出10年ASCVD风险）；

• 是否存在风险增强因素(见第8点)；

• 改善生活方式和他汀类药物的潜在获益；

• 潜在的药物不良反应和药物间相互作用；

• 他汀治疗的费用；

• 以及病人的偏好和想法。

7.年龄40-75岁的非糖尿病患者，若LDL-C≥1.8 mmol/L且10年ASCVD风险≥7.5%，经与患者充分讨论后支持他汀治疗，可予以中等强度他汀治疗。存在风险增强因素应倾向于他汀治疗(见第8点)。

如果不确定风险状态，可考虑通过评估冠状动脉钙化（CAC）提高特异性(见第9点)。这类患者一旦启用他汀，应将LDL-C降低30%以上，若其10年ASCVD风险≥20%，则应将LDL-C降低50%以上。

8.年龄40-75岁的非糖尿病患者，若10年ASCVD介于7.5%~19.9%之间，且存在心血管风险增强因素，也建议应用他汀治疗。

这些风险增强因素包括早发ASCVD家族史、LDL-C持续≥4.1 mmol/L、代谢综合征、慢性肾脏病、先兆子痫史、过早闭经＜40岁、慢性炎症性疾病（如类风湿关节炎、银屑病、慢性HIV感染）、高危种族（如南亚人）、甘油三酯持续≥1.97 mmol/L、Apo B≥130 mg/dL、高敏C-反应蛋白≥2.0 mg/L、踝臂指数＜0.9以及脂蛋白（a）≥125 nmol/L。

10年ASCVD风险介于5%-7.5%的患者存在心血管风险增强因素时也可考虑使用他汀类药物。

9.年龄40-75岁的非糖尿病患者，若LDL-C在1.8-4.9 mmol/L之间且10年ASCVD风险在7.5%-19.9%之间，若不能确定是否应用他汀，可考虑CAC。

• 若CAC为0，且患者无吸烟史、糖尿病史以及ASCVD家族史，则可暂缓使用他汀；

• 若CAC处于1-99之间，尤其对于年龄≥55岁的患者，推荐使用他汀治疗；

• 若CAC≥100或超过第75百分位，除非医生-患者之间风险讨论存在异议，推荐使用他汀治疗。

10.在初次启用他汀治疗或调整剂量后的4-12周需评估患者的依从性，并测量血脂来评价患者LDL-C降幅，遂后可每隔3-12个月重复评估。降幅以治疗后的LDL-C水平与治疗前基线水平比较为准。对于极高危ASCVD患者，若经最大他汀剂量治疗后LDL-C≥ 1.8mmol/L，则可以启用非他汀类药物治疗。

新指南重新启用了降胆固醇治疗目标值，为降胆固醇治疗设定目标值，这是一个理性而务实的回归，也是新指南中最值得关注的一大亮点。此外，在降胆固醇治疗目标值方面，新指南针对极高危患者同时使用了LDL-C降幅≥50%与LDL-C＜1.8 mmol/L两个目标值。

从文字表述来看，两个目标值相辅相成、不分先后，但细读指南，不难发现新指南仍将高强度他汀治疗作为ASCVD患者的首选方案，因此LDL-C降幅≥50%的相对地位更为重要。

他汀在ASCVD防治中的

基石地位不可动摇！

基于多年累积的众多临床试验证据，新指南强调他汀类药物仍是降脂治疗的基石，并且沿用了高、中、低强度降脂的分类方法。这反映了指南制定专家对于胆固醇理论的接受，认同了“降胆固醇是硬道理”的理念。这种治疗模式有助于进一步提高降胆固醇治疗达标率，更为有效地降低ASCVD事件风险。

此外，在处理他汀与非他汀类药物相互关系的问题中，新指南采纳了近年来不断涌现的新证据，肯定了非他汀类药物的临床地位，在ASCVD二级预防中建议对于使用最大剂量或最大可耐受剂量他汀后血脂仍不达标的患者，在他汀基础上加用依折麦布治疗，如仍未达标加用PCSK9抑制剂。

然而，值得注意的是，新指南对于PCSK9抑制剂并未给予更积极的推荐。虽然近几年多项临床研究证实了PCSK9抑制剂在ASCVD风险管理中的作用，但PCSK9抑制剂的降脂获益建立在他汀应用的基础上，同时PCSK9抑制剂应用时间短，长期安全性问题仍需进一步观察，另外价格昂贵限制了其适用对象。

因此，迄今为止他汀仍然是效果肯定、安全性好、效价比最高的降胆固醇药物。

循证证据充足，

降脂治疗优选瑞舒伐他汀

已有充足的循证医学证据证实，他汀能够有效降低LDL-C水平、稳定和逆转斑块，从而降低心血管事件风险，是目前血脂管理的首选药物。因此，在临床实践中我们应优先选择循证证据更充分、降脂效能更高、安全性更好的他汀长期治疗，以期为患者带来更为安全的获益。

■ STELLAR研究是一项包含多个他汀的平行多中心研究，比较了辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀各个剂量范围的疗效。

研究显示，瑞舒伐他汀（10-40 mg/d）可使LDL-C降低55%-65%，而阿托伐他汀（10-80 mg/d）、辛伐他汀（10-80 mg/d）、普伐他汀（10-40 mg/d）对LDL-C的降幅分别为40%-50%、30%-40%、20%-30%。

因此，瑞舒伐他汀对LDL-C的降幅是与新指南对ASCVD患者LDL-C管理的目标值是相吻合的，它能更有效地帮助ASCVD患者控制血脂水平。

■ ASTEROID研究是一项探索强化他汀治疗能否逆转冠脉斑块的自身对比研究。该研究纳入507例冠脉至少一处管腔狭窄超过20％的患者，比较40 mg/d的瑞舒伐他汀治疗24个月前后冠脉斑块的变化。其中349例患者在基线和治疗2年后接受冠脉血管内超声（IVUS）检查。

IVUS检查结果显示，64%的患者出现了粥样硬化斑块体积消退，病变最严重的10mm血管段内总的粥样硬化斑块体积减少了9.1%（P<>。该研究首次证实了他汀治疗能使冠状动脉粥样硬化斑块逆转。

■ HOPE-3研究探讨了他汀在心血管疾病中危人群中一级预防的作用。在这项研究中，12705例不同种族的心血管疾病中危患者被随机分配到安慰剂或瑞舒伐他汀10 mg qd治疗。

结果显示，瑞舒伐他汀组平均LDL-C水平下降26%，且主要复合终点（心血管死亡、非致命性心梗和非致命性卒中组成）发生率也显著低于安慰剂组（3.7% vs 4.8%，P=0.002）。

而这一方面说明了中等强度瑞舒伐他汀能够满足新指南对一级预防的LDL-C降幅需求，同时也能达到人们所预期的减低ASCVD事件发生率的目标。

毋庸置疑，新指南再次突出了胆固醇在ASCVD发生发展中的核心地位，以及他汀作为调脂治疗的基石地位，为此，在临床实践中我们应选择临床证据充分及降低LDL-C效能高的他汀，以保证LDL-C达标管理，从而使患者获益更多。

参考文献：

[1]Jones PH, Davidson MH, Stein EA, Bays HE, McKenney JM, Miller E, Cain VA, Blasetto JW, Group SS: Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR* Trial). The American journal of cardiology 2003, 92(2):152-160.

[2]Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I, Libby P, Raichlen JS, Ballantyne CM, Davignon J, Erbel R, Fruchart JC, Tardif JC et al: Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. Jama 2006, 295(13):1556-1565.

[3]Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM et al: 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014, 129(25 Suppl 2):S1-45.

[4]Yusuf S, Bosch J, Dagenais G, Zhu J, Xavier D, Liu L, Pais P, Lopez-Jaramillo P, Leiter LA, Dans A et al: Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. The New England journal of medicine 2016, 374(21):2021-2031.

 

- 完 -