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【摘要】 目的：?^察甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTX）对伴有继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）的维持性血液透析患者生存质量的影响。方法：选取30例继发性甲状旁腺功能亢进的维持性血液透析患者，手术切除甲状旁腺，采用中文版简明健康测量量表（medical outcomes study 36-item short-form health survey，SF-36）评估甲状旁腺切除手术前及术后1年患者生存质量，并检测手术前及手术后1年血钙、磷及全段甲状旁腺（iPTH）水平。结果：术后1年患者血钙、血磷及iPTH水平较术前明显下降，SF-36各维度评分与术前比较均有提高（P<0.05）。结论：PTX有助于改善合并SHPT的维持性血液透析患者的生存质量。
【关键词】 继发性甲状旁腺功能亢进； 维持性血液透析患者； 甲状旁腺切除术； 生存质量
【Abstract】 Objective：To observe the effects of parathyroidectomy （PTX） on quality of life in maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism.Method：PTX was performed for 30 maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism（SHPT）.The medical outcomes study 36-item short-form health survey（ SF-36）was used to evaluate quality of life before and one year after PTX.Serum calcium （Ca），phosphorus （P），and intact parathyroid hormone （iPTH） were measured before and one year after PTX.Result：Serum Ca，P and iPTH were significantly lower after PTX for one year than the values before the surgery（P<0.05）.SF-36 scores of all dimensions were significantly elevated after PTX for one year than the values before the surgery（P<0.05）.Conclusion：PTX effectively improves quality of life in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism.
【Key words】 Secondary hyperparathyroidism； Maintenance hemodialysis patients； Parathyroidectomy； Life quality
First-author’s address：The Eleventh People’s Hospital of Chengdu，Chengdu 610081，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.027
继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常见的并发症，表现为血清钙磷代谢紊乱、甲状旁腺增生及甲状旁腺素（PTH）水平升高。随着PTH水平升高，引起骨痛、骨折、皮肤瘙痒、失眠、转移性钙化、乏力等诸多症状，并可导致心血管钙化，严重影响MHD患者生存质量[1]。对MHD患者的治疗，要求在提高透析患者生存率同时，还需提高患者的生存质量。活性维生素D对重度SHPT患者治疗效果欠理想，钙敏感性受体激动剂西纳卡塞因费用高昂，无法在国内常规应用。越来越多的研究证实，甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTX）可有效降低重度SHPT患者PTH水平，改善皮肤瘙痒、骨痛等症状[2-3]，本研究重点研究PTX对伴有SPHT的MHD患者生存质量的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择在成都市第十一人民医院血液净化中心2011年1月-2015年10月长期规律血液透析尿毒症患者30例。原发病慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病3例，多囊肾1例，高血压肾病3例，原因不明5例。其中男14例，女16例；年龄28～60岁，平均（46.2±8.6）岁；透析时间3～12年，平均（5.2±3.1）年。所有患者均实行了甲状旁腺切除术，排除影响生存质量的因素，如严重肺部疾病、心脑血管疾病、肿瘤、营养不良、严重肝脏疾病、过敏、中重度贫血、甲状腺疾病、精神疾患等。
1.2 手术指征 （1）全段PTH（iPTH）大于正常范围上限的9倍（约600 pg/mL），伴明显的钙、磷代谢紊乱；（2）内科药物治疗无效；（3）影像学检查显示至少1个甲状旁腺增大，直径>1 cm，彩色多普勒显像有丰富的血流信号；（4）放射学检查发现有骨质疏松和骨骼畸形；（5）有严重的骨痛、皮肤瘙痒、骨外钙化等临床表现；（6）甲状旁腺同位素99m锝-甲氧基导丁基异腈（99mTc-MIBI）双时相扫描排除胸骨后异位甲状旁腺。其中前四条是行手术治疗的必要指征[4]。
1.3 方法 所有30例患者均根据KDOQI指南进行治疗，包括规律血液透析（3次/周，4 h/次）、限制磷摄入、使用磷结合剂、采用生理钙透析液进行透析、纠正低血钙、给予活性VitD、使用促红细胞生成素、铁剂纠正贫血、降压、定期评估干体重等治疗，患者全部接受甲状旁腺切除手术。 1.4 ?^察指标 使用中文版简明健康测量量表（medical outcomes study 36-item short-form health survey，SF-36）评估患者术前及术后1年的生存质量。SF-36量表在医护人员指导下，由患者本人或家属协助自愿填写。中文版SF-36量表包括8个维度[5]，共36项内容，又分属于生理健康和心理健康两项内容。这8个维度是：（1）躯体健康（PF）：指因为健康原因生理活动受限；（2）躯体角色功能（RP）：因为生理健康原因导致角色活动受限；（3）躯体疼痛（BP）：指疼痛程度及其对日常活动的影响；（4）总体健康（GH）：指个体对自身健康状况及其发展趋势的评价；（5）精力（VT）：指个体对自身精力和疲劳程度的主观感受；（6）社会功能（SF）：因为生理或情感原因社会活动受限；（7）情绪角色功能（RE）：因为情感原因导致角色活动受限；（8）心理健康（MH）：指心理压抑和良好适应。其中，生理健康包括PF、RP、BP、GH，心理健康包括VT、SF、RE、MH。各维度得分越高，表明生活质量状况越好。各领域的评分为该领域每一项目评分的平均值，最高分为100分，最低分为0分。观察患者术前及术后1年血钙（Ca）、血磷（P）及iPTH水平，透析前抽血，由本院检验中心监测。
1.5 统计学处理 使用SPSS 11.0统计学软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。
2 结果
2.1 甲状旁腺切除术前后iPTH、Ca、P水平比较 MHD患者术后1年，iPTH、Ca、P水平均较术前下降，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 甲状旁腺切除术前后患者生存质量的比较 甲状旁腺切除术后1年，生理健康方面PF、RP、BP、GH 4个维度评分较术前有显著提高（P<0.05）；心理健康方面，手术1年后VT、SF、RE、MH 4个维度评分较术前亦有显著提高（P<0.05）。见表2。
3 讨论
随着医疗技术的进步，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者生存期延长，提高尿毒症患者生存质量，日益受到广大医务工作者重视。影响MHD患者生存质量的因素有高龄、贫血、营养不良、继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）等[6]。SHPT是MHD最常见的并发症之一，平均每5例患者中就有2例发病。SHPT可引起多器官、组织损害，表现为骨痛、骨折、骨骼畸形、肌病、肾性贫血加重、白细胞减少、失眠、周围神经炎、不安腿综合征、引起心血管钙化、心力衰竭、心律失常、高血压、皮肤瘙痒、皮肤钙化等，给患者带来莫大的痛苦。诸多躯体不适又使患者长期处于紧张、沮丧、焦虑、忧郁状态，严重妨碍日常生活及工作，影响了MHD患者的生存质量[7]。
目前，SHPT的治疗主要有药物治疗和手术治疗2种方法，病理上甲状旁腺增生呈弥漫状和结节状增生2种类型。弥漫状增生阶段细胞是多克隆细胞增生，甲状旁腺生长速度慢，磷结合剂、活性VitD治疗一般有效。而到结节状增生阶段，甲状旁腺细胞呈单克隆增殖，而且此时甲状旁腺上维生素D受体和钙敏感受体密度降低，高度自主分泌甲状旁腺素，通常对活性VitD治疗抵抗，称为难治性SHPT。通常此时影像学可以发现甲状旁腺增大体积>0.5 cm3或直径>1 cm。近年来甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTX）已经被广泛证实可以治疗难治性SHPT，已经有研究表明，PTX可以改善矿物质代谢、降低血压[4]、纠正贫血[8-9]、改善营养状态[10-11]、提高免疫力、提高肌力[12]、改善失眠[13-14]、认知能力等[15]，提高患者生存质量[16-17]。
中文版简明健康测量量表（medical outcomes study 36-item short-form health survey，SF-36）是比较有效的生存质量评价量表，简便易行，已经广泛应用于临床，在终末期肾衰竭患者中其有效性已经得到验证[18-19]。本研究观察到，PTX术后iPTH水平明显下降，血钙、血磷水平明显下降。利用SF-36量表评估MHD患者生存质量发现，术后1年PF、RP、BP、GH评分较术前均增高，提示患者生理健康方面有改善，原因可能和PTX术后患者骨痛、皮肤瘙痒、瘙痒等躯体不适症状改善有关。在心理健康方面，术后1年VT、SF、RE、MH 4个维度较术前亦有改善，可能与随着患者生理健康改善，精神紧张与焦虑、抑郁情绪改善，愿意与家人和朋友交流，能积极参加力所能及的日常活动、工作等有关。
本研究结果表明对于难治性SHPT患者，PTX是一种经济有效的治疗方法，其可以降低iPTH水平，纠正钙、磷代谢紊乱，不仅可以提高患者生存率[20]，而且可以缓解SHPT导致的骨痛等症状，提高患者生存质量。
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（收稿日期：2017-03-16） （本文编辑：周亚杰）
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