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【摘要】 目的：探讨复方硫酸亚铁叶酸片对慢性心力衰竭（CHF）合并缺铁性贫血（IDA）患者的疗效。方法：选取100例CHF合并IDA患者，根据随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各50例，所有患者予常规抗心力衰竭治疗，治疗组予复方硫酸亚铁叶酸片治疗6周。比较治疗前及治疗6周后两组患者心功能分级、N端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）、6 min步行?验、左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、血浆同型半胱氨酸（Hcy）等变化。结果：经过6周治疗后，两组患者心功能分级改善（P<0.05）、NT-proBNP水平下降（P<0.05）、6 min步行距离增加（P<0.05）、LVEF升高（P<0.05），LVEDD缩小（P<0.05），治疗组更明显（P<0.01）；治疗组Hcy下降（P<0.01）。结论：复方硫酸亚铁叶酸片可改善CHF合并IDA患者的心功能，机制之一可能是通过降低Hcy。
【关键词】 复方硫酸亚铁叶酸片； 慢性心力衰竭； 缺铁性贫血； 同型半胱氨酸
【Abstract】 Objective：To observe the effect of compound of sulfate ferrous and folic acid in chronic heart failure（CHF） patients with iron deficient anemia（IDA）.Method：100 patients with CHF and IDA were randomly assigned to control group and treatment group，50 cases in each group.All of them were given regular anti-heart failure treatment，while the treatment group was given compound of sulfate ferrous and folic acid additionally.The cardiac function，N-terminal B-type natriuretic peptide（NT-proBNP），six minute walking test，left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricular end diastolic diameter（LVEDD） and concentration of homocysteine （Hcy） of two groups were detected before and after treatment.Result：After 6 weeks of treatment，NYHA cardiac function improved（P<0.05），NT-proBNP decreased（P<0.05），the distance of six minutes walking test was longer（P<0.05），LVEF improved while LVEDD reduced（P<0.05），those difference of the indexes in the treatment group were more obviously than those in the control group（P<0.01）.Hcy reduced in the treatment group（P<0.01）.Conclusion：Compound of sulfate ferrous and folic acid can improve cardiac function of patients with CHF and IDA probably by decreases Hcy level.
【Key words】 Compound of sulfate ferrous and folic acid； Chronic heart failure； Iron deficient anemia；Homocysteine
First-author’s address：Xinhui People’s Hospital，Jiangmen 529100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.005
心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一[1]。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）往往合并贫血，研究表明贫血发生率与CHF分级呈正相关，贫血可导致CHF症状加重、运动耐量和生活质量降低，甚至影响其疗效、再住院率、病死率及预后[2-3]。但临床上较注重心力衰竭的治疗，贫血易被忽视或仅作一般的对症处理。本研究旨在观察复方硫酸亚铁叶酸片对CHF合并缺铁性贫血（iron deficient anemia，IDA）患者的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年7月-2015年12月在本院心血管内科住院的100例CHF合并IDA患者，根据随机数字表法分为对照组与治疗组，每组各50例。CHF诊断标准参照2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南[1]，IDA诊断标准参照内科学[4]。排除标准：血色病或含铁血黄素沉着症及不伴缺铁的贫血、急性心力衰竭患者、糖尿病、严重肝肾功能不全，确诊血液、免疫、感染及肿瘤等疾病，近3个月内应用过氨甲喋呤、异烟肼或青酶胺等药物。本研究经江门市新会区人民医院伦理管理委员会审批，患者签署知情同意书。对照组中男30例，女20例；年龄57～75岁，平均（55.3±10.5）岁；按照美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级标准，NYHA心功能Ⅱ级13例，心功能Ⅲ级26例，心功能Ⅳ级11例。治疗组中男32例，女18例；年龄56～78岁，平均（54.3±10.1）岁；心功能Ⅱ级12例，心功能Ⅲ级28例，心功能Ⅳ级10例。所选患者性别、年龄、心功能分级、基础疾病等一般情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 所有患者均予标准抗心力衰竭药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管扩张剂、强心苷、利尿剂等。对照组患者饮食中适当增加铁的摄入，治疗组增加复方硫酸亚铁叶酸片（益源生，吉林省西点药业科技发展股份有限公司）2～4片/次，3次/d，治疗6周。
1.3 观察指标及评价标准 记录治疗前后心功能分级，显效：治疗后心力衰竭症状消失，心功能改善Ⅱ级；有效：心力衰竭症状及体征明显改善，心功能改善Ⅰ级；无效：心衰症状及体征均无改善或恶化。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。观察心功能指标：N端B型脑钠肽前体（N-terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、6 min步行试验、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、贫血指标（血红蛋白、铁蛋白）、血浆同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）等变化。由同一名医生用同一台二维超声显像仪测定患者心脏彩超。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件包进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，两组心功能变化有效率采用 字2检验，治疗前后各指标采用配对t检验进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。
2 结果
2.1 试验完成情况及治疗期间不良反应 所有患者均完成治疗及随访，两组消化道不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组患者治疗后心功能变化情况比较 经过6周治疗后，治疗组的总有效率较对照组升高（ 字2=5.482，P=0.019），见表1。
2.3 两组患者治疗前后NT-proBNP、LVEF、LVEDD、6 min步行试验结果的比较 经过6周治疗后，两组患者NT-proBNP均较治疗前下降（P<0.05），治疗组下降更明显（P<0.01）；两组患者LVEF均升高（P<0.05），治疗组升高幅度更大（P<0.01）；两组患者LVEDD均缩小（P<0.05），治疗组缩小幅度更大（P<0.01）；两组患者6 min步行试验距离均增加（P<0.05），治疗组增加幅度更大（P<0.01），见表2。以上结果表明，复方硫酸亚铁叶酸片可以降低CHF合并IDA患者NT-proBNP，升高LVEF，?s小LVEDD，增加6 min步行试验距离。
2.4 两组患者治疗前后血红蛋白、铁蛋白、Hcy的比较 根据治疗前血红蛋白、MCV、MCH、MCHC特点，患者多为轻中度IDA。经过6周治疗后，两组患者血红蛋白、铁蛋白均较治疗前上升（P<0.05），治疗组改善更明显（P<0.01）。治疗前两组患者Hcy水平较正常人高，经过6周治疗后，治疗组Hcy较治疗前下降（P<0.01），见表3。
3 讨论
随着我国人口老龄化的加速，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的发病率、病死率不断增高。我国关于心力衰竭的流行病学调查显示成年人CHF的发病率为0.9%，其中男性为0.7%，女性为1.0%[5]。
包括射血分数降低或保留在内的CHF，往往合并贫血[6-8]，比例约30%，顽固性和难治性心力衰竭者合并贫血高达50%[9]。冠心病CHF合并贫血患者的病死率较高，平均住院次数较多，住院时间较长，且贫血程度越重，其病情越严重，预后越差[10]。CHF合并贫血的原因主要有造血物质缺乏，稀释性贫血，胃肠道淤血和黏膜水肿造成吸收不良，促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）不足或抵抗，慢性肾功能不全，使用ACEI或ARB，炎症细胞因子、骨髓造血功能异常等[2，11]。
临床医生在治疗上多数聚焦在CHF的抗心衰上，对贫血认识上不足，治疗上重视不够。贫血治疗能延长心力衰竭患者生存时间、改善左心室功能，具有确切疗效[12-15]。目前研究针对CHF贫血治疗主要为静脉使用EPO、铁剂，CHF病程长，长期静脉使用EPO可能存在EPO抵抗、高黏血症、血栓风险增加、血压升高、癫痫发作、纯红细胞再生障碍等不良反应[16]。目前铁剂使用规格包括静脉制剂及口服制剂，对于轻中度缺铁性贫血患者，可以选择口服铁剂治疗。口服铁剂有右旋糖酐铁和复方硫酸亚铁叶酸片。有关研究显示硫酸亚铁可纠正缺铁性贫血进而改善心功能[17]，本研究亦证明复方硫酸亚铁叶酸片可以升高血红蛋白、铁蛋白，纠正缺铁性贫血。治疗组与对照组对比，NYHA心功能分级改善，N端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）降低，左室射血分数（LVEF）升高，左室舒张末期内径（LVEDD）缩小，6 min步行试验距离的增加更显著，提示纠正贫血可以进一步改善左室心功能。复方硫酸亚铁叶酸片含硫酸亚铁、叶酸、干酵母、当归、黄芪、白术等，其中的干酵母及中药可减轻铁剂引起的胃肠道不良反应，本研究中未发现严重不良反应。
研究发现CHF血浆同型半胱氨酸（Hcy）升高，与心力衰竭严重程度相关[18]。血液循环内高Hcy水平可导致血管周围和间质纤维化，降低心肌细胞的弹性，使心脏发生重塑，造成心脏泵血功能的明显下降[19]。补充叶酸可降低Hcy水平[20]，本研究亦证明复方硫酸亚铁叶酸片可降低Hcy水平，心功能的改善可能与该机制有关，但尚需进一步研究证实。
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（收稿日期：2016-10-12）（本文编辑：周亚杰）
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