|
肺癌科普月·系列文章  每年11月，是“国际肺癌月”。由于越来越多的肺癌发生在我们身边，肺癌成了我们首要关注的癌症。今年的国际肺癌月，肺癌青委会科普学组特邀各地专家为肺癌月准备了系列科普文章，为广大读者揭开肺癌的神秘面纱。 体检胸部CT报告诊断： 肺部结节，什么情况？ 河北医科大学第四医院胸外科 吕会来 近些年，随着人们生活水平的提高以及对健康的重视，越来越多的人参加健康体检，经常会有朋友会被告知肺里发现“结节”，听到这样的消息，很多人会惊慌失措，顿时感觉心头被蒙上一层阴影，茶饭不思、夜不能寐，搞得自己和家人非常紧张。但也有人不以为然，对体检报告中的定期复查或随访建议置若罔闻，等“结节”长大变成“肿块”或者出现全身转移，往往已错失最佳手术机会。如果体检时胸部CT报告提示肺部结节，以上两种对待态度都不可取，那么我们该如何正确对待呢？ 首先需要了解的概念是，结节是指有病灶存在，不是指病灶性质。肺结节（pulmonary nodule, PN）的定义是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶，直径小于或等于1cm的此类病灶称之为肺小结节。 导致肺部形成结节的原因非常复杂，大致有以下几种情形： (1)肺部长期受吸烟、空气污染等影响所致的炭末沉着(有时是肿大的淋巴结)； (2)结核或炎症； (3)肺部良性肿瘤：如错构瘤、硬化性血管瘤、不典型腺瘤样增生(可发展为肺癌)等； (4)早期肺癌：多为腺癌，尤其是原位腺癌为多； (5)肺部转移瘤； (6)其它：如痰栓、畸形、肺动静脉瘘等。 不同密度的肺结节，其恶性概率不同，依据结节密度将肺结节分为三类：实性结节（solid nodule）、部分实性结节（part-solid nodule）和磨玻璃密度结节（ground glass nodule, GGN）。其中，部分实性结节的恶性概率最高，其次为磨玻璃密度结节及实性结节。实性结节是指其内全部是软组织密度的结节，密度较均匀，其内血管及支气管影像被掩盖。部分实性结节是指其内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀。磨玻璃密度结节是指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，但其内血管及支气管的轮廓尚可见（图1）。打个比方肺相当于水，而上面说的各种结节分别相当于石头、有石头的沙子、纯沙子。 图1 肺结节的密度分类。A：磨玻璃结节；B：部分实性结节；C：实性结节。 近些年，肺部结节发病率越来越高，除了现代人生活节奏快、工作压力大、不良生活习惯以及空气污染等因素的影响导致肺部结节发病率升高以外，还有就是过去肺部体检主要是拍X 光片，但X 光片对于小于1cm 的结节有时难以发现。现在，越来越多的单位改做低剂量肺部CT，连2mm 以上的结节都能发现，所以检出率就高了。 肺部结节，不容忽视，但也不必惊慌。肺部结节并非一定就是肺癌，恶性肿瘤远少于良性病变。就年龄而言，小于35 岁的人群出现肺内孤立结节为恶性肿瘤的可能性只占1%～3%，40岁以上者良恶性的概率几乎各占50%，年龄愈大恶性肿瘤概率愈高，70岁患者恶性的概率可达70%。一般人群，一年一次的体检是很有必要的，对高危人群来说尤为重要。 （1）属于肺癌筛查的高危人群，一般来说，年龄50 岁以上并至少合并以下一项危险因素： ① 吸烟≥20包/年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者； ② 被动吸烟者； ③ 有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）； ④ 有恶性肿瘤病史或肺癌家族史； ⑤ 有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或弥漫性肺纤维化病史。 （2）肺癌的七种典型CT影像学特征：①分叶征：病灶边缘凹凸不平呈分叶状。这是由于癌细胞分化程度不一致，各部位生长速度不同。在支气管、血管进出病灶处往往呈现凹陷，大约70-80%具有分叶征的肺部结节是恶性病变（图2）。 图2 分叶征 ②毛刺征：病灶边缘不同程度可见细短毛刺，棘状突起或锯齿状改变，常见于病灶和正常肺 组织相交面。此为肺癌的常见征象，发生率约为80%-85％（图3）。 图3毛刺征 ③胸膜凹陷征：胸膜牵拉征又称为胸膜凹陷征，是胸部CT肺部的影像学表现，是结节接近脏膜、胸膜面有线状的阴影或者是条索阴影，与胸膜相连。典型的牵拉征为基底位于胸膜尖端与肿块相连的喇叭形，主要见于肺癌（图4）。 图4胸膜凹陷征 ④空泡征：结节内多发较小的透亮区，尚未被癌组织破坏的肺结构（图5）。 ⑤细支气管充气征：细条状直径约1mm的空气密度影，或呈小泡状（小于1mm）的空气密度影，见于连续数个相邻的层面上，是为扩张的细支气管，多见于肺腺癌（图6）。 ⑥空洞：是指大于5mm的圆形或类圆形空气样低密度影，在肺癌影像出现的概率低于10%。肺癌的空洞壁厚薄不均，内壁凹凸不平，空洞呈中心性或偏心性发生。空洞多数系肿瘤组织坏死液化物与支气管相通，排出后形成（图7）。 图5空泡征
图6 细支气管充气征
图7空洞
⑦血管聚集征 是指周围的微小血管向病灶聚集，血管在病灶边缘中断或贯穿病灶。血管聚集征的出现与肿瘤内成纤维反应，肿瘤的供应血管增粗等因素有关（图8）。具有血管聚集征的病灶肺癌的概率达到65%左右。 图8血管聚集征 以上七种特征是肺癌性结节典型的影像学表现，如果体检CT报告的肺结节表现出这些影像学特征往往提示肺癌的可能性大。但是疾病是千变万化的，良性病变也有极低的概率表现为这几种影像学特征，同样肺癌也可以表现的像良性病变那样，仍需结合病史、症状及其他辅助检查综合判断。 肺部磨玻璃结节是指CT上边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，其病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。GGN可能是恶性肿瘤、良性肿瘤、炎症、肺间质性疾病或肺内淋巴结等等。GGN的病理基础是肺泡隔增厚或部分肺泡腔充满液体、细胞或组织碎片。 由于有一部分肺磨玻璃结节的病因是恶性肿瘤，所以应该予以重视。但是不要过度紧张，因为两点：第一. 肿瘤性磨玻璃结节大多仍处于早期阶段，即使表现为磨玻璃结节的早期肺癌，它的生长也是呈惰性表现，倍增时间较长，部分实质型结节的平均倍增时间为457天，纯磨玻璃结节的平均倍增时间为813天。所以，生长缓慢，发生转移的机会较小，只要密切随访，在恰当的时机采取恰当的治疗完全可以治愈。第二.另有一部份肺磨玻璃结节的病因是感染或其他良性疾病，一般不会威胁生命，所以无需太过紧张。 肺部磨玻璃结节的恶性概率随大小而改变。研究显示，肺部亚厘米结节的整体恶性程度偏低，在多个肺癌筛查试验中，直径小于5mm的肺结节的恶性概率为0%～1%，直径在11～20mm的肺结节的恶性概率有33%～64%，而直径大于20mm的肺结节的恶性概率达到64%～82% 。同时，结节特征及其边界的特征可用于帮助评估病灶良恶性。 总之，发现肺磨玻璃结节后，不要惶惶不可终日，也不要粗心大意或消极对待。部分肺磨玻璃结节是由肺部感染即炎症引起的，所以抗炎治疗后逐渐消失，或随访几个月后，患者自身的免疫功能可以将病变清除。但如果病因是肿瘤，结节基本不会自行消失，可能会在几个月或几年，甚至十几年时间保存不变，也可能在短时间内长大，在合适机会手术切除可以达到治愈的目的。 有朋友会说，我的CT报告上说有好几个结节，不会是转移吧？作为专科大夫，首先需要阐述一个概念，多发肺结节是指肺上至少2个以上结节，可见于粟粒性肺结核、粟粒性肺炎、肺泡微石症、肺泡细胞癌、肺结节病、含铁血黄素沉着症、肺转移瘤等疾病。转移性肺结节一般指转移性肺癌，指任何身体其他部位的恶性肿瘤通过各种转移方式转移至肺部的肿瘤（图9）。其中，甲状腺癌、食管癌、乳腺癌、肾癌、绒毛膜癌、骨肉瘤发生率最高，可达60%～90%，肝癌、胃癌、结直肠癌、前列腺癌次之，为35%～55%，另外一个地方的肺癌也可以转移到肺的其他地方形成另外一个肺结节。转移性肺结节与普通的肺结节一般CT上的表现通常不太一样，有一个比较靠谱的规律，结节越集中，比如集中在一边肺的一个叶段中，良性的可能性越大，越是散在的，多个叶段都有，特别是大大小小分布在外周接近胸壁的位置，越有可能是恶性，而且可能是其他脏器转移来的。如果出现多发肺结节，首先应该请专科大夫鉴别是否为转移性肺结节，如果确实考虑为转移性肺结节，其次还需进一步检查确认其为哪个部位存在恶性肿瘤。 图9 多发肺转移瘤
|
|
|
