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温馨提示 所有确诊为CKD 的患者应该作为主要候选个体享受最初级健康保健服务，按照国家卫生与保健研究所和英国国家健康体系制定的关于健康英国个体生理活动指南和指定的路径进行个体化的、简单的建议进行干预并从中获益。 所有CKD4～5 期的患者至少每6 个月(或根据需要更频繁地)和肾脏康复专家会面，评估生理功能，PA 状态和改变PA 行为的准备。肾脏康复专家需要给CKD 患者提供改变需要的支持，提供有关当地PA 的支持或推荐去社区或肾脏康复服务中心进行有计划的、有监督的康复。口头和书面的计划要记录在患者的医疗记录里，包括清晰的个人目标和指标。 优先给予有计划的和监督“运动处方”的患者应该至少包括以下一条： ①ADL 功能明显减退； ②严重肌肉无力和功能下降； ③心血管疾病的症状和ADL中伴有呼吸困难； ④害怕运动，缺少自信； ⑤以往没有运动经验； ⑥严重的生理功能障碍。 潜在疾病管理良好的不符合以上标准的患者应该考虑： ①转诊到社区进行PA 康复计划； ②开具自我管理PA 和运动计划的书面处方，直到下次随诊再评估。 需要记录详细的病史和目前慢性病的情况，危险因素及治疗方案，并在给出个体化的“运动处方”和建议时考虑进去。用药和剂量同样需要记录并列在运动处方单上。患者的生理、精神和社会健康状况的综合评估应该定期采用客观和主观测量方法进行，并且用作监督进展和调整“运动处方”的基础。生理健康的评估包括症状和功能(行为状况，运动功能和运动耐力)的测量，运动中可能出现的健康“问题”需要强调。 对于CKD患者生理功能测定和运动训练详细的绝对和相对禁忌可以参考Koufaki 和Mercer。当建议和监督CKD患者运动时，需要考虑到以下安全注意事项： ①血糖＞250mg/dl 或＜100mg/dl 时暂缓运动； ②有低血糖倾向的患者应该在运动前、运动时和运动后测量指血血糖，同时备好高升糖指数的点心； ③如果有深静脉血栓的症状，如小腿不正常的水肿，发红和疼痛时要暂缓或停止运动； ④有开放性伤口及没有愈合的溃疡时应该避免游泳及负重运动，直到溃疡完全愈合； ⑤应该告诉患者如何避免引发Valsalva动作反应，特别是在肌力训练时； ⑥如果有头晕、严重头痛或心率、血压反应的波动时应该延缓或停止运动； ⑦需要咨询肾脏科医生有关运动和药物的相互作用，如果规律运动的患者持续的出现透析和运动后的低血压和不适时需要药物调整剂量； ⑧透析患者理想的生理功能评估应该在非透析日，非周末后及非透析前后进行； ⑨只要动静脉内瘘愈合良好且没有连接透析机，内瘘侧肢体就可以运动； ⑩腹膜透析患者干腹时运动更容易，所以要避免对横膈加压以免引起不适或置管处漏液。 目前的证据建议为了实现健康获益的目的，需要达到一个最小剂量的运动/PA( 消耗热量1000kcal/周)。临床或社区进行有组织的、监督下的运动计划可以达到这一最小目标的运动/PA 剂量。但重点应该放在鼓励和支持个人参与增加每日的PA 机会。无论如何，现有的证据要求“运动处方”应该以患者的生理功能和运动的积极性评估为前提，目的是： ①以运动频率(Frequency)、强度(Intensity)、时间(Time)、类型(Type)(FITT)为原则进行运动处方： 频率：稳定的MHD患者可以安全的按照指定运动处方在透析开始的前2h内，每周3次进行运动。参与规律日常PA的建议可以按照目前老年人的PA建议，每周的大部分时间运动。 强度：CKD所有分期的患者(透析患者在透析中或非透析日进行)进行中等强度(按照美国运动医学会(ACSM)的标准)的有氧运动(或抗阻运动)训练，对改善心血管耐力和肌力是安全且有效的。 时间：个体的基础水平和临床状况决定了运动处方可以安全进行的时间范围。 类型：没有报道哪种类型的运动在CKD患者中受到限制。然而，文献中强调了前面提到的安全注意事项。 ②鼓励进步，监测不良反应、依从性和退步。运动剂量正确是非常重要的，但所有FITT组分很难量化。以往报道的群体或个体研究数据发现，在运动训练的反应性和适应性上有很大的变异性，可能是缘于运动总剂量的变异和生物学变异。因此，强调应该给予可持续性逐渐递增的运动建议。 ③至少每4～6 个月再评估生理功能和PA，重新调整运动康复治疗计划，及时提供反馈。 ④列出目标，结果和患者进步状况。 将患者和当地及全国的肾脏病患者协会联系起来，采用社区网络最大程度的利用免费可获得的资源和教育资料。提供给患者书面的信息，积极鼓励他们参与到尽可能多的安全的运动中。 小结和推荐 规律PA在心血管疾病和糖尿病中的获益已经得到共识，但CKD 患者中的证据还需要加强，目前的数据已经显示了类似的获益。 因此我们建议每一个稳定的CKD 患者，无论年龄、性别、合并症或以前的运动经历情况，都应该给他们提供安全有效地增加PA 的个体化书面建议，以达到以下目的： ①增强生理活动的自信和自我效能； ②减少生理功能退化和相关的ADL 限制； ③增加生理机能储备； ④减少并发症； ⑤提高QoL水平。 鼓励和教育全社会建立一个安全、便捷、可持续和资源丰富的肾脏运动康复服务，促进其纳入到CKD 患者整个疾病进程的综合管理中去，是我们当前面临的严峻的挑战。建议在电子病历记录和全国注册系统里进行常规监测和记录患者的生理功能及活动水平，还有运动参与状况，可以促进形成有关CKD 患者筛查、评估、监测及评价运动训练效果的新的共识。 肾脏康复服务应该包括(临床)运动科学家和物理治疗师来支持个体化的、有效的、可持续的PA 和康复运动计划的开发和评估。所有这些措施，对于肾脏康复服务由大型医疗机构向以社区为基础的针对透析前(CKD2～4 期)以及移植后个体的康复服务过渡(包括自我管理的PA 计划、可持续运动的参与)至关重要。 来源：康复汇 |
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