常被忽略的MCHC 一例术后乳糜血致检验结果异常的分析探讨

开心100mm05xkw 2018-12-02

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检验结果的准确性不仅受到标本采集、性能及操作者个人因素影响外，同时与血液标本自身的干扰因素相关，诸如脂血、黄疸、溶血等因素。最近几年来，伴随脂肪乳剂的广泛应用，导致输入性脂血发生，引起脂血标本上升，对检验结果造成一定的干扰。通常也有很多检测因素干扰我们的检测结果，而在血常规中MCHC异常升高常被忽略，下面由以下案例来探讨下脂血对检验结果的影响以及解决方案：

案例经过：

肝胆外科，某病人，9月5日病人术后，发现HGB、MCHC 在8月29日至9月3日持续高升。临床医生查看结果后表示非常疑惑，没有输血，病人血红蛋白怎么这么高？还一路飙升，这可是在手术后呢？！！

图1、HGB变化图

图2、MCHC变化图

图3、RBC变化图

检验科人员逐步排除：

仪器无故障、试剂无更换、质控也在控，剩下的就是标本跟操作问题，操作科室采用双向通讯，排除传错结果上错样本问题。

标本：

1、复查并查看标本，标本混匀后无冷凝集，但静置一段时间发现标本如下图，上层血浆脂肪样浑浊，乳白色，奶肉状（图4），发现标本脂浊后，跟临床沟通得知，病人术后输入脂肪乳，告知医护人员病人在输注脂肪乳期间禁止抽血，应在输注后6-8小时候再进行抽血。

图4

2、查看仪器存在以下报警（图5）：“Turbidity/HGB Interf”表示血红蛋白测定时，由于乳糜微粒或游离胆红素的干扰造成的样本混浊产生的报警。MCHC 421g/l,而且血涂片国际复检规则中第13条要求：MCHC复核条件：MCHC≧参考范围上限20g/L,复核要求：检查标本有无脂血、溶血、RBC聚集及球形红细胞。

图5

3、对标本做以下处理，以800r/min离心半径13cm离心机,离心10min避免红细胞发生变形破坏,吸掉上层浑浊乳白色血浆部分，用等量生理盐水进行替换，充分混匀后再进行上机检测，结果修正为：HGB:95g/L,MCHC358g/L。

另外，文献报道血浆置换法会造成血小板、白细胞丢失，血小板计数下降，采用3000r/min离心5min后进行置换血浆，未检测到对血小板计数的影响，也有人用1500r/min离心5min后进行血浆置换，发现血小板计数显著下降。^[1]

结果报告：红细胞，白细胞数、血小板数报告血浆置换前的结果，而HGB、MCHC、MCV、MCH则报告，血浆置换后检测的结果。

备注：血浆置换，应一直置换至无“Turbidity/HGBInterf”等报警，方可停止置换。

问题二、细心科室老师查看资料进一步思考，存在以下疑惑：为什么8.23-8.27一直也在输注脂肪乳（1440脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液），期间血常规结果均在合理范围内，HGB,MCHC也未曾升高？而为什么8月28日更换长链脂肪乳，次日抽血，MCHC，HGB一路高升，难道跟脂肪乳种类有关？

图6

图7

脂肪乳是由大豆油与卵磷脂合成，临床上主要用于手术后营养失调、急性消化道疾病、烧伤和创伤、肾功能损害、早产儿、虚弱性疾病等，其可供给人体足够热量和必需脂肪酸的较为理想的静脉营养液，能促进氨基酸的吸收，节省蛋白质，以利患者维持身体能量和体力恢复，进而促进伤口愈合。^[2]-[4]

1、1440脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（1440ml/袋）：

本品的包装分为内袋与外袋，在内袋与外袋之间放置氧吸收剂。内袋由二条可剥离封条分隔成三个独立的腔室，分别装有葡萄糖注射液、氨基酸注射液及脂肪乳（主要成分：英脱利匹特）注射液。使用前，须开通可剥离封条并将三个腔室中的液体混合均匀。

注意：连续使用本品一周以上的患者，必须做脂肪廓清试验以检查患者的脂肪廓清能力。具体操作如下：输注前采血样，离心，如果血浆呈乳状，则原定的输注计划应延期实施(此法不适用于高脂血症的患者)；当发现病人脂肪廓清能力降低时，最好再查血清甘油三酯。对于婴儿和儿童，监测脂肪廓清能力的最可靠的办法是定期测定血清甘油三酯水平。

本品粒径大小和生物特性与天然乳糜微粒相似

药物不良反应：

病人脂肪廓清能力减退时，尽管输注速度正常仍可能导致脂肪超载综合症。脂肪超载综合症偶尔也可发生于肾功能障碍和感染患者。脂肪超载综合症表现为：高脂血症、发热、脂肪浸润、脏器功能紊乱等，但一般只要停止输注，上述症状即可消退。

2、长链脂肪乳(力邦英特)：

长链脂肪乳注射液(OO)，用于口服或肠内营养摄取不能、不足或禁忌的患者，进行肠外营养补充脂肪。

脂肪乳的清除率依赖与其乳粒大小：体积较小的乳滴可能延缓清除，同时可提高脂肪蛋白酶的脂溶作用。

本品乳滴的体积与乳糜微粒接近，而与其具有相似消除率。

综合上述，两种脂肪乳的的粒子大小都是跟乳糜微粒差不多的，不存在脂肪乳粒子大小问题造成的脂血干扰，可能原因如下：

1、连续超过7天输入脂肪乳，可能造成体内不能代偿，刚好在更换长链脂肪乳后，体内不能代偿造成乳糜血症。

2、脂肪乳输注方式？之前的是脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液，是经过一定比例输注，体内能代偿，后面的长链脂肪乳浓度较高，体内代偿慢，造成乳糜血症

3、抽血时间，8.23-8.27日血常规都在输入注完后6-8个小时抽血，而28号后，长链脂肪乳可能没按输注完后6-8个小时抽血。^[5]

讨论：

乳糜血：是血浆中出现的乳糜微粒增多，可能来自于合成的脂质乳液的膳食或肠胃外脂质乳剂给药，或静脉输入脂肪乳后采血，使得这些成分在未被吸收的情况下混入血液。他主要影响的是通过比色法测定的血红蛋白结果。乳糜血一般是由患者淋巴管阻塞、脂类代谢异常、接受脂肪乳静脉注射等因素造成的。大多数血液分析仪通过比色法测定血红蛋白，加入溶血素破坏红细胞，将血红蛋白释放，然后对溶液进行比色。一般不干扰红细胞计数、白细胞计数、血小板计数测定。乳糜血中乳糜小粒会使血浆呈不同程度的浑浊状态，使得透光性差，干扰了HGB测定准确，因此导致血细胞分析仪比色法测定HGB错误，同时使计算参数MCH、MCHC产生假性升高（本案例）。而我们也可通过这两个参数找出异常，发现乳糜血现象。为了避免这种干扰建议至少输入完成之后的6-8小时再采集血液标本进行检测。

4.2脂血：患者进食大量高脂肪类食物可以造成血中脂肪暂时性升高，样本的餐后高脂血症通常是实验室产生错误的原因，特别是对生化血脂检测影响最为明显。而其对血常规的影响则主要在白细胞计数和分类上。

脂血标本在血细胞分析仪中，有BASO通道时，其BASO通道的WBC计数结果明显升高，例如在SYSMEX血细胞分析仪器上而且还会出现一条不规则向上延伸的曲线，其BASO通道会出现向上延伸的蓝色直线，程胡须状，而乳糜血和正常血不出现这一现象。其结果是两个通道的白细胞计数值相差比较大，或者导致白细胞不分类，或者导致分类错误。

血液中的乳糜血的成分含量水平过高，会对血样中白细胞检查指标产生影响，与大量脂肪吸收后，脂肪在血液的红细胞表面进行吸附有着非常密切的关系，红细胞附着大量脂肪后溶血速度会明显降低，BASO通道仅仅采用FSC以及SSC两个参数并无荧光参数，未溶解的红细胞，大小跟白细胞裸核差不错，大量的红细胞在检测过程中会被错误地认定为白细胞。脂血时候XE-5000可能会造成白细胞假性增高。^[6]

图8

图9

一般情况下血细胞分析仪是以BASO通道计数白细胞结果（例如XE-5000全自动血液分析仪）（WBC-B）作为最终报告结果、且两个通道或者三个计数通道之间差异不大。但是在这种脂血影响下，其不同通道之间的差距加大，仪器会提供报警信息(RBC Lyseresitance)，同时在研究参数中将不同通道的计数结果列出，会选择DIFF通道的计数结果报告（WBC-D），但有时候会出现选择错误，这是需要我们注意并排除的。但是它对血红蛋白和红细胞相关计算参数的影响不大，这是重要区别。

而现在大部分医院已经使用Sysmex的最新型号仪器，白细胞检测采用WDF、以及WNR通道进行检测。XN系列全自动模块式血液体液分析仪检测NRBC有WNR通道（即WBC/BASO和NRBC通道），针对白细胞数检测增加了NRBC的修正功能。在该通道中进行白细胞计数、白细胞分类、嗜碱性粒细胞计数和NRBC计数。所用试剂之一的 Lysercell WNR，其中的表面活性剂使红细胞溶血的同时，透过白细胞的细胞膜。白细胞的外形和内部构造因各自的细胞特性而异。利用散射光（FSC、SSC）可捕捉其形态的差异，凭此将嗜碱性粒细胞和其它的白细胞区别；另一试剂Fluorocell WNR，对白细胞及NRBC的核酸和细胞器进行荧光染色。在Fluorocell WNR试剂中白细胞比NRBC的染色部位多，在Fluorocell WNR试剂中其荧光强度也比NRBC强。根据荧光量的差异，将NRBC和其他的白细胞区别和计数。由于脂滴无荧光，不会干扰白细胞计数和分类，所以XN仪器在遇到脂血时，白细胞分类计数基本不会受影响。^[7]

同时乳糜血对PLT的影响也较大，乳糜颗粒大小在7.0~9.0fl之间，其与小血小板直径较为相近，因此易造成干扰。因此，血液中的乳微颗粒在通过电子血细胞计数微孔时被误认为是PLT而进行了计数，从而导致PLT增高。这仅仅是对电阻抗法来说的，而我院采用的血常规全部检测RET，而检测RET时候，会有PLT-O采用血小板核酸进行特异的荧光染色，而乳糜小粒是不存在荧光的，通过荧光也可以排除乳糜小粒对血小板的影响。当血小板受干扰时候，会按以下9条规则进行转换PLT-O进行报告。当然前提条件是RET散点图或者PLT散点无异常报警。