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胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。2 型糖尿病患者虽不似 1 型糖尿病那样需要胰岛素来维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使用胰岛素，以控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生危险。 那在临床工作中，哪些 2 型糖尿病患者需要用胰岛素治疗呢？ 指南推荐不一 《中国 2 型糖尿病防治指南（2017 版）》推荐： 2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应尽早（3 个月）开始胰岛素治疗。对于 HbA1c≥9.0% 或空腹血糖 ≥11.1 mmol/L 同时伴明显高血糖症状的新诊断 2 型糖尿病患者可考虑实施短期（2 周至 3 个月）胰岛素强化治疗。 国际上各大学会对该问题的推荐相差甚远。 2018 ADA 糖尿病诊疗标准推荐：新诊断的 2 型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或 HbA1c ≥10% 和/或血糖≥ 16.7 mmo l/L，考虑开始胰岛素治疗（用或不用其他药物）。 而 AACE 建议三联口服药物治疗（二甲双胍或其他一线药物 二线药物）治疗 3 个月 HbA1c 不达标的、初诊糖尿病 HbA1c>9% 启用胰岛素，有严重并发症的、口服药有禁忌者使用胰岛素。
指南分歧都这么大，临床医生怎么办呢？ 1. 需要快速控制血糖时 （1）出现严重的急性并发症。 最简单，也最容易理解。血糖太高，有急性并发症，或有急性并发症风险时。DKA 不用说，血糖高于 13.9 mmol/L 且酮体阳性，都该用胰岛素。 空腹血糖 16.7 mmol/L 以上，有糖尿病三多一少典型症状的，如果不想给自己和病人找麻烦，务必启用胰岛素。 （2）应激状态时需临时使用胰岛素渡过危险期。 例如严重感染、严重创伤、大手术、急性心肌梗死、急性脑血管病等。 血糖不达标，但马上有手术或其他对血糖有要求的操作时，应选用胰岛素治疗。不管急诊还是限期，手术不可能因为血糖一拖再拖，用了胰岛素血糖达标后，术后拆线伤口愈合不错则该停再停。 重症感染时血糖飙高，需要赶紧降下来配合治疗，不要犹豫，上胰岛素。 （3）新诊断的 2 型糖尿病患者，希望通过短期强化快速解除糖毒性尽快恢复胰岛功能的，也可以考虑使用胰岛素。但注意，胰岛素对此类患者只是选项之一。 2. 口服药禁忌、治疗无效或预期无效时 （1）口服药治疗无效或预期无效 改变生活方式，联合口服药治疗血糖仍未达标，可行胰岛素治疗。一般是经过较大剂量的多种口服降糖药物治疗后 HbA1c 仍＞7%（或个性化的控制目标），即可考虑启动胰岛素治疗。 但需要注意的是，如果预期病人口服降糖药物治疗无效，也可以考虑直接启用胰岛素。比如 HbA1c 过高，吃了 2 种降糖药物，血糖纹丝不动，估计再加 2 种也够呛的，趁早用胰岛素。 又如做了胰岛功能检查，胰岛功能已经损失殆尽的，尽早用胰岛素。 （2）口服药禁忌 出现严重的慢性并发症时。如重症糖尿病肾病导致肾功能不全等。妊娠期糖尿病和哺乳的糖尿病妇女。合并其它一些严重疾病如血液病、肝病等。 如果之后禁忌去除，还是可以换回口服药。这种情况下，如果病人的禁忌预期可以去除（比如妊娠或估计可以治愈的药物性肝损伤等），启用胰岛素的同时应向患者告知启用胰岛素的原因，让他知道他的胰岛素是临时应用的。 避免滥用胰岛素 特别需要注意的是，胰岛素滥用是非常可怕的。 胰岛素在可以快速降血糖的同时，增加了治疗的复杂度、治疗费用、血糖监测成本（包括时间和经济）、门诊就诊频率、低血糖风险和体重。 对于某些肥胖的 2 型糖尿病，胰岛素治疗有时候甚至相当于饮鸩止渴，虽然有时确实是不得已，但也不应处处首选胰岛素。 指南对启用胰岛素的建议也是相对的，最终落实到每一个病人都需要结合其疾病程度、文化教育程度、对疾病和药物的认知、风险承受能力等等综合考量。 |
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