关于颈动脉狭窄测量的那些事（一）

对于颈动脉狭窄测量，大家在实践中会有很多疑问，包括从超声基础相关的图像调整，到测量方法：如何调整角度，如何选择取样容积和角度线，如何选择直径测量，为何面积测量会被抛弃，流速测量如何选择取样等等。笔者希望能够从各种争鸣、临床研究和相关共识娓娓道来，让大家的理解由肤浅转为深刻。

关于血管壁的角度调整和颈动脉分叉与球部的概念前面已经做了相关阐述【颈部血管课件】。接下来看看超声标准的发展史吧。

颈动脉狭窄的双功超声标准最初是在20世纪70年代末和80年代初通过超声的频谱形态比较动脉造影而建立的，结果导致多普勒狭窄分类较宽，诊断50%~99%的颈内动脉狭窄的敏感性和特异性在90%~95%之间。现在有各种颈动脉疾病分类的频谱标准，有些侧重于狭窄的类别，而另一些则侧重于狭窄的阈值水平。最被广泛接受的ICA狭窄分类方案之一是在Dr.D.Eugene strandness Jr. 的指导下华盛顿大学制定的分类标准。前瞻性研究表明，与对比造影的总体一致性为82%。该标准检测颈动脉疾病的敏感性为99%，识别正常动脉的特异性为84%。

较早应用的华盛顿大学标准如下：

动脉造影 管径减少	峰值流速 PSV（cm/s）	舒张末流速 EDV（cm/s）	频谱特征
0%（正常）	＜125	—	极少或没有频谱增宽，颈动脉球部存在边界层分离
1%-15%	＜125	—	频谱增宽只发生在收缩减速期
16%-49%	＜125	—	整个收缩期频谱增宽
50%-79%	≥125	＜140	明显频谱增宽
80%-99%	≥125	≥140	明显频谱增宽
100%（闭塞）	—		ICA没有血流信号，同侧CCA舒张期血流减低

Strandness DE Jr. Extracranial arterial disease. In Duplex Scanningin Vascular Disorders. New York: Raven, 1990, pp 92-120.

大家可以看到标准内除了流速作为参数之外，频谱形态分析也是一个重要内容。

20世纪90年代报道的颈动脉内膜剥脱术（CEA）疗效的随机试验在很大程度上催生了对超声标准的重新评估。在北美CEA试验中，狭窄的严重程度是在动脉造影上计算的，方法是将狭窄部位的ICA最小残余内径与远端正常颈动脉的管径进行比较，这种测量狭窄严重程度的方法常被称为“NASCET法”。华盛顿大学标准中颈动脉狭窄的分类早在CEA试验之前就已经确定，方法是比较狭窄点的颈内动脉残余内径和正常颈内动脉球部管径的估值。由于球部管径大于ICA远端，两种血管造影狭窄的测量方法不能给出相同病变的的相同狭窄百分比。以ICA远端作为参考血管的造影狭窄程度比以球部作为参考部位的更低，这种影响对于中等狭窄的病变尤为明显。

由于来自不同中心的超声标准与其CEA试验确定的血管造影狭窄阈值水平不同，2002年来自各种医学专业的专家小组集中在一起审查颈动脉超声文献。该小组就颈动脉超声检查的关键部分和ICA狭窄分层的合理标准达成了共识。共识委员会还建议，所有颈动脉检查应完成灰阶成像、彩色多普勒和多普勒频谱。取多普勒频谱时应尽可能调整声波角度接近60°，但不超过60°，取样容积应放置在最大狭窄范围内。小组还认为，对于小于50%的ICA狭窄进行亚分类，多普勒是相对不准确的，并建议将这些病变归入小于50%狭窄的单一类别，而不使用较小狭窄程度的亚分类。

 

我们首先看回颈动脉狭窄的超声标准，原文翻译如下：

正常：PSV_ICA＜125cm/s，EDV＜40cm/s，PSV_ICA/PSV_CCA＜2.0，无可视斑块或内膜增厚。

狭窄＜50%：PSV_ICA＜125cm/s，EDV＜40cm/s，PSV_ICA/PSV_CCA＜2.0，有斑块或内膜增厚。

狭窄50%-69%：PSV_ICA 125-230cm/s，EDV 40-100cm/s，PSV_ICA/PSV_CCA 2.0-4.0，有斑块。

狭窄70%-99%但不到接近闭塞：PSV_ICA＞230cm/s，EDV＞100cm/s，PSV_ICA/PSV_CCA＞4.0，有斑块，灰阶图和彩色图可见管腔变窄。PSV越高，病变狭窄越严重（阳性预测值高）。

接近闭塞：速度参数可能不适用。“闭塞前”病变可能伴随流速高、低或者无法检测，诊断接近闭塞主要靠彩色多普勒显示狭窄的管腔，在一些接近闭塞病变，彩色或能量多普勒可以通过显示一缕血流穿过病变来区分接近闭塞和闭塞。

闭塞：灰阶图无明显管腔显示，脉冲多普勒和彩色多普勒没有血流。只使用灰阶超声和脉冲多普勒时，接近闭塞病变会被误诊为闭塞。

为了方便识别，我们用表格将参数汇总：

狭窄程度	PSV（cm/s）	EDV（cm/s）	PSVICA/PSVCCA
正常或＜50%	＜125	＜40	＜2.0
50%～69%	≥125, ＜230	≥40, ＜100	≥2.0, ＜4.0
70%～99%	≥230	≥100	≥4.0
闭塞	无血流信号	无血流信号	无血流信号

Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis: Gray-scaleand Doppler US diagnosis—Society of Radiologists in Ultrasound ConsensusConference. Radiology 2003;229:340-346.

大家应该有留意到，诊断标准是适用于颈内动脉ICA，在于病变多发生在球部（颈内动脉起始），对于颈总动脉和颈外动脉评估，并不完全适用，可以参考，并以比值作为重要参数。

PSV一般很容易获得，但其重复性也是一个重要的问题，PSV是作为确定ICA狭窄的主要参数，附加参数如ICA/CCA比值和ICA EDV是次要参数，当ICA PSV与疾病的程度不符时，它们尤其有用。

总结一下：这期推文主要讨论了颈动脉标准的前世今生，应用该多中心标准，我们可以实现与临床指南狭窄所对应的狭窄标准一致性较高。但对于分析血管狭窄，仍然注意要从病史、高危因素、其他影像资料入手，对于超声评估，也要注意二维结构，血流变化（狭窄前、中、后），侧支循环等情况。在后面内容我们会陆续展开讨论。