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3从心肾不交辨治心悸 3.1心肾不交与心悸 心肾不交主要体现在水火不济，君相失职，精神不用及精血亏虚4个方面，其与心悸发生密切相关。其水火不济者，心火居上焦，肾水居下焦，心火下降则肾水不寒，肾水上济则心火不盛，故《金匮要略浅注》载：“但悸病……有肾水虚而不交于心者”。其君相失职者，心火为君，肾藏相火，君火通明，相火秘藏，二者各安其位才能维持和发挥人体阳气的功能，心肾阳虚，水液代谢失常，痰饮内停，上逆心肺则生心悸、咳喘等证。其精神不用者，心藏神，肾藏精，《类证治裁·内景综要》：“神生于气，气生于精，精化气，气化神”，精神相互为用，故肾精不足，不能上养心神，则易生心悸。其精血亏虚者，心主血脉，肾主藏精，二者均有赖水谷化生充养，而肾受五脏六腑之精而藏之，心血充足则下藏肾精，肾精盈满则上济心血，当心血不足，肾精亏虚时，心肾失其濡养，故在心者则表现为心中悸动。 3.2桂枝加龙骨牡蛎汤助心肾相交 《金匮要略心典》载：“沈氏所谓劳伤心气，火浮不敛，则为心肾不交，阳泛于上，精孤于下”；《王旭高医书六种》亦言：“此心肾不交，精伤气竭，神不敛藏之证”。心肾不交，在下者，肾水无火则病失精，在上者，心火无水可发心悸。而《金匮悬解·卷七·内伤》则指出“此其中，全缘土虚。以水木为阴，随己土而上升，则下焦不寒，火金为阳，随戊土而下降，则上焦不热”，黄氏认为水木与金火不交源于脾土亏虚，故用“姜、甘、大枣，和中气而补脾精”，脾健则升降转枢，水火交济有道；而“桂枝、芍药，通阳固阴”(《金匮要略论注》)，龙骨“益肾镇惊”、牡蛎“补肾壮阳”(《本草纲目》)，故桂枝加龙骨牡蛎汤可助心肾相交。若其心火亢盛，浮越于上者，临证可加用黄连阿胶汤或泻心汤泄其心火；若火盛伤阴，又当合用天王补心丹以养阴清心。其肾阳不足，水寒太过者，可加肉苁蓉、巴戟天、山茱萸补益肾气，甚则以附子温阳散寒，亦如《临证实验录》言“桂枝加龙骨牡蛎汤调阴阳，镇惊悸，然非补剂，故心悸止后，应予补血、滋肾以治”。 4谨守病机，辨证施治 桂枝汤调和荣卫，龙骨牡蛎敛镇浮神，全方又助心肾相交，故治心悸无疑，其病机为心肾不交，心血心气亏虚则荣卫不足，失其调和；肾阴肾阳亏虚则心火浮越，精神不定，故临证可见失精梦交，少腹拘急，目眩发落及心悸等症。《小品方·治梦泄诸失精众方》载“龙骨汤，治梦失精，诸脉浮动，心悸少急，隐处寒，目眶疼，头发脱者”，此条虽与《金匮要略》原文方名不同，但二者所治病症却基本相同，且所用药物皆同，惟药物剂量及比例有所变化，故二者相参而看，桂枝加龙骨牡蛎汤证亦可有心悸一症。此外，现代药理研究表明桂枝的主要成分为桂皮醛，其具有抑制心率，降低血压及舒张血管的作用，同时它还能镇静和抗惊厥。龙骨具有镇静安神作用；而牡蛎则能抗病毒、抗氧化、抗肿瘤、抗衰老及降血糖［15］。因此，越来越多的临床研究显示桂枝加龙骨牡蛎汤对表现出心悸的窦性心动过缓、心房纤颤及室性早搏等心律失常有确切疗效。 然而，《伤寒杂病论》中记载了较多治疗心悸的方剂，大多被广泛运用于临床，且疗效显著。因此，有必要将其与本文所论桂枝加龙骨牡蛎汤治疗的心悸进行比较，以便临床灵活处方用药及辨证施治。《伤寒论》中的茯苓甘草汤，《金匮要略》中的小半夏加茯苓汤及半夏麻黄丸，此三方皆论饮停中焦，前者见心悸而厥，小便自利，以茯苓甘草汤治之；而小半夏加茯苓汤条则以呕吐为主，眩悸加茯苓以利水；半夏麻黄丸方则为饮盛阳郁，故以麻黄通阳宣肺，半夏降逆蠲饮。此外，亦有少阴阳虚，气不化水，上逆凌心者，如《伤寒论》中真武汤所治。而心悸因气血阴阳亏虚者，小建中汤及炙甘草汤皆是，前者由心脾不足，气血阴阳亏虚，心失濡养所致，后者则为心阴阳两虚，鼓动无力，脉道不充，心失所养。而《伤寒论》桂枝甘草汤所治，则为过汗伤及心阳，失其温养，则心悸不宁。由此可见，以上7方同治心悸，但其病因病机及临床表现各不相同，与本文所论桂枝加龙骨牡蛎汤辨治之心悸亦有区别，故《伤寒杂病论》治心悸之法，随其病邪不同，治法亦异。由此，临证选方用药时，当谨守病机，遵《伤寒论》16条所言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。 5验案举隅 某，女，71岁，2015年10月21日初诊，主因“间断心慌10年，加重7月余”就诊。患者2005年无明显诱因出现心慌，于当地医院检查24h动态心电图(HOTEL)示：窦性心律，平均心率52次/min；室早1176次，诊断为“心律失常、偶发室性早搏”，予以相关中药治疗(具体药物不详)，仍有间断心慌。2015年3月患者无明显诱因心慌加重伴胸闷，乏力和双下肢水肿，于当地医院住院治疗，查HOTEL示：窦性心律，平均54次/min；室早15934次，建议射频消融，患者拒绝，今为求中医治疗来诊。刻下症：心慌，胸闷，乏力，气短，体力活动下降，怕冷，耳聋，纳食尚可，寐安，二便调。查体：心率60次/min，律齐，舌红，尖少苔，脉细弦。检查结果：2015-10-13HOTEL示窦性心动过缓，平均58次/min；频发室性早搏11262次(占总心率13.8%)，可见二三联律；房早238次，伴房性心动过速1阵。心脏超声示左房大(38mm×44mm×53mm)，二尖瓣中度返流，主动脉瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流，EF62%。中医诊断：心悸、心肾两虚、心阳浮越证。西医诊断：心律失常、频发室性早搏、偶发房性早搏。以补益心肾，镇心安神为法，拟桂枝加龙骨牡蛎汤加减。处方：桂枝10g、白芍30g、大枣30g、生姜15g、炙甘草10g、生龙骨15g、生牡蛎15g、白术10g、黄芪30g、柏子仁15g、麦冬10g、桔梗10g、肉苁蓉20g、巴戟天10g、怀牛膝20g，30剂，水煎分2次温服。 2015年12月2日复诊，患者服药后心慌、胸闷及乏力较前明显减轻，体力活动较前增加，但仍有气短，怕冷，耳聋，纳食尚可，寐安，二便调。查体：心率60次/min，律齐，舌红苔微白腻，脉细弦。检查结果：2015-11-23HOTEL示窦性心律，平均51次/min；室早7430次，偶见二联律；室上性早搏389次。中医诊断：心悸、心肾两虚、心阳浮越证。西医诊断：心律失常、频发室性早搏、偶发房性早搏。以补益心肾，镇心安神兼益气升阳为法，拟桂枝加龙骨牡蛎汤合补中益气汤加减。处方：桂枝10g、白芍30g、炙甘草10g、生龙骨10g、生牡蛎10g、白术10g、党参25g、黄芪30g、升麻10g、柴胡15g、当归10g、陈皮10g、柏子仁15g、巴戟天15g、怀牛膝20g、仙茅10g，20剂，水煎分2次温服。此后多次电话随访，患者心慌，胸闷基本未再发作，乏力，气短及怕冷明显减轻，体力活动较以前显著增强。仅在情绪波动大时，自觉心慌，便自取二诊处方临时服用数剂即止。 |
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