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直肠脱垂的手术方式主要分为经会阴操作和经腹操作。 手术路径的选择争论颇多，但随着人们对直肠脱垂发病机制研究的深入，经腹手术以其治疗的确切性取得了临床医生的信赖，今天，我们一起详细谈谈“腹腔镜下直肠后悬吊补片固定术”。 （本文阅读时间：大约15分钟） 本文观点代表作者个人，仅供同行参考 直肠脱垂是一种直肠全层套叠、脱出于肛门以外的疾病，往往与以下解剖异常同时出现，如肛提肌松弛、过深的Douglas窝、乙状结肠冗长、洞状肛门括约肌及骶直肠固定丧失或变薄弱，如下图↓↓↓ 直肠脱垂的5种常见病理解剖↑↑↑ 直肠脱垂比较少见，在普通人群中总的发病率约0.5%，尽管女性和老年人多见， 50岁以上的女性人群中其发病率是男性的6倍，尽管认为直肠脱垂与多产有关，约1/3的女性患者是未生产的。女性发病高峰年龄在70岁。有趣的是，尽管男性发病率低，但男性的发病年龄一般在40岁以内。年轻患者中，包括男性和女性，一个显著特征都有自闭症、发育迟缓综合征、或需要多种药物治疗的合并精神疾患的倾向。 约50%～75%的直肠脱垂病人合并有肛门失禁，25%-50%的病人合并便秘。一半的病人有阴部神经病变，可能是肛门外括约肌失神经支配萎缩的原因。 直肠脱垂手术的三重目标： 1、通过切除或恢复正常解剖来消除直肠脱垂； 2、纠正有关的便秘或肛门失禁功能异常； 3、避免产生新的肠道功能障碍。 目前已经发展出了多种术式来达到这三个目标，每一种都有自身的优势和劣势，因此在选择术式时小心的选择病人和全面的评估就显得非常重要。 患者简要病历： 患者胡××，男，23岁。因“反复肛门肿物脱出10年余”入院。患者于10年前开始诉便后直肠由肛门脱出，以后逐渐加重，发展至必须用手托回，伴有排便不尽感和下坠感，见下动图↓↓↓。专科查体：患者肛门明显松弛，令患者蹲位用力使直肠脱出，可见直肠脱出肛缘约6～7cm，呈圆柱状，黏膜呈同心圆状皱襞，如下图↓↓↓。入院诊断：完全性直肠脱垂。 便后脱出的直肠需用手回纳↑↑↑ 直肠脱垂的局部病灶↑↑↑ 手术名称：腹腔镜下直肠后悬吊补片固定术 麻醉方法：静-吸复合全麻 手术体位：改良截石位 手术医生：李玉英、孙锋、郑丁鑫、谢伟 主要手术步骤： 一、建立操作平台： 全麻成功后采用截石位，术野常规消毒后铺巾。 （一）于脐上皮肤皱褶处做环脐切口，长约1.2cm，逐层进腹。从该切口置入12mmTrocar，建立气腹并维持气压于13-15mmHg。通过此Trocar置入30°腹腔镜镜头。 （二）在腹腔镜监视器观察下，避开腹壁下动脉，在右侧腹直肌外侧缘与脐水平线连线置入5mmTrocar，作为主刀的副操作孔。 （三）在右侧麦氏点处置入12mmTrocar作为主刀的主操作孔。 （四）在左侧腹直肌外侧缘与脐水平线连线交点置入5mmTrocar，作为助手的主操作孔。 （五）在左侧反麦氏点处置入5mmTrocar作为助手的副操作孔。 二、探查： 肝脏、胆囊、胃、十二指肠、空肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠未见异常；乙状结肠第一曲末端外侧缘与左侧腹壁间固有存在的粘连带缺失，未见乙状结肠间隐窝。术中诊断与术前诊断一致，决定行“腹腔镜下直肠后悬吊 补片固定术”。 三、手术步骤： （一）左半结肠内侧游离： （1）切开乙状结肠系膜中线侧：肠钳抓紧直肠向腹侧提拉，张紧乙状结肠系膜，以骶岬为入刀点，以“黄白交界线”为指引，从尾侧向头侧切开乙状结肠系膜至小肠系膜根后左转，可见一疏松的间隙，即进入了左结肠系膜和肾前筋膜之间的融合筋膜间隙（Toldt间隙）。 （2）扩展Toldt间隙：助手肠钳继续向腹侧牵拉直肠上段，右手肠钳抓住肠系膜下动脉蒂向头侧并腹侧保持张力，主刀仔细扩展Toldt间隙：在此间隙内，向左侧扩展外科平面，达到乙状结肠系膜消失的Toldt线。注意保持了左半结肠系膜及肾前筋膜的完整性，并在主髂血管前保留一层透明的肾前筋膜，透过此筋膜可见乙状结肠系膜根部后外侧的左输尿管和生殖血管（未造成对肠系膜下神经丛、左输尿管及左生殖血管的损伤），分离范围从中央向左达生殖血管外侧左结肠旁沟，自尾侧向头侧达肠系膜下动脉根部。 （二）左半结肠后外侧游离： 向右牵引乙状结肠系膜，以乙状结肠第一曲末端外侧缘与左侧腹壁间固有存在的粘连带为起点，沿黄白交界线（Toldt线）向头侧切开左结肠旁沟腹膜返折。将乙状结肠向右侧翻转，在其系膜和肾前筋膜之间的Toldt间隙向右侧游离，注意保护了肾前筋膜后面的左输尿管和左生殖血管未受损伤。使乙状结肠外侧与中线侧平面完全贯通，并向上方延伸至乙状结肠下段水平，注意保护了肾前筋膜、乙状结肠系膜和原始降结肠系膜的完整性。 （三）直肠周围游离： 从骶岬水平开始，在直肠上段系膜后方的疏松结缔组织间隙，向后侧、外侧锐性扩展外科平面至直肠后间隙，直至肛提肌上间隙。 （1）向后侧：从骶岬水平开始，紧贴结直肠系膜，在结直肠系膜与骶前筋膜之间的直肠后间隙内向尾侧扩展外科平面，切断直肠骶骨筋膜，进入肛提肌上间隙、接近肛提肌。 （2）向外侧：向两侧扩展直肠后间隙，以后方间隙作为指引，向两侧游离直肠周围间隙，直至肛提肌上间隙水平。 不切断肠系膜下动脉及直肠上动脉，不离断直肠侧韧带，不开放直肠前方腹膜反折，整个过程中注意保护了盆腔自主神经的完整性。 （四）直肠后悬吊固定： |
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