仲景著《伤寒论》,创立了以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴(以下简称为六经)作为分证纲领的,理法方药融为一体的六经辨证论治理论体系和方法,从而开拓了中医辨证论治之先河。我们今天学习和研究《伤寒论》一书,其最终目的,就在于掌握好六经辨证论治方法。因此,有必要对六经辨证有个清楚的、正确的认识,方能使学之得法,用之中的,真正达到学以致用,古为今用之目的。今特就六经辨证问题谈谈个人看法,以期有所裨益。
六经分证方法,实际是以脏腑分证作为辨证论治的前提。《伤寒论》的原文中,并没有“六经”这个名词。“六经”是后人研讨《伤寒论》时提出来的,是对《伤寒论》中的“太阳”、“阳明”、“少阳”、“太阴”、“少阴”、“厥阴”六者的简称。因此,确切地讲,我们习惯上所说的”六经”,仲景原来称作三阴三阳。
为了明了六经辨证,首先要了解三阴三阳的含义。何谓三阴三阳呢?这个问题又必须朔本求源于《黄帝内经》(因为仲景著《伤寒论》,是以《黄帝内经》作为首要的理论基础和指导思想的。考仲景自序可知)。《黄帝内经》认为。人体是阴阳两个方面的对立统一体,人之五脏六腑,经脉气血的生理病理,都可以用阴阳两个方面来加以认识和说明。但对于某些较为复杂的情况,单纯用明阳两个方面来认识和说明时,感到不够用了,于是便把阴、阳两个方面各分为三,阴分为太阴、少阴、厥阴;阳分为太阳、阳明、少阳。三阴三阳即是这样产生的。那么,根据什么把阴与阳各分为三呢?《素问·至真要大论》云:“愿闻明阳之三何谓也?……气有多少,异用也”。《素问·天元纪大论》又云:“何谓气有多少,……阴阳之气各有多少,故曰三阴三阳也”。可见,将阴与阳各分为三而成的三阴三阳,是根据其阴气和阳之多少,并由此而具有各自不同的特点和作用来分的。这就是说,三明三阳——”六经”的第一层含义,便是六经本身所含阴气与阳气的多少不等,并由此而决定了六经各具特点和作用。《黄帝内经》中,用三阴三阳代表风、寒、暑、湿、燥、火六气(见《素问·天元纪大论》)。同时又根据五脏六腑及其所属经脉的生理特点和气化功用不一(即”脏象”),而以相应的三阴三阳来命其名。如胃与大肠,能收纳水谷,化生万物,变化精微,传送糟粕,有如此强的气化功能,是与胃与大肠的气血旺,阳气之昌盛直接相关,于是就将胃与大肠命名为阳明(阳明之本义,就是阳而且明,形容阳气之昌盛)。又因胃之经脉从头走足,大肠之经脉从手走头,故将胃与大肠又分别命名为足阳明胃与手阳明大肠。余如膀胱与小肠名为太阳、三焦与胆名为手足少阳、肺与脾名为手足太阴、心与肾名为手足少阴、心包络与肝名为手足厥阴,皆是根据其阴阳之气之多少、其特点与作用不同,而符之以相应的三明三阳之名。于是,三阴三阳就不在是似乎抽象的概念了,而是代表相应的脏腑及其所属经脉了(见《灵枢·经脉篇》)。这样一来,三明三阳就打上了坚实而牢固的脏腑经脉的烙印。
仲景著《伤寒论》,以三阴三阳——六经作为分证纲领,即是首先继承了《黄帝内经》中的三阴三阳代表脏腑、经脉、六气等诸般含义。因此,用六经分证,自然就具有脏腑、经脉、六气等分证之意义:即用六经分证而达到判定病位,在何脏腑、何经脉。所以六经辨证的第一要意,即是以六经代言脏腑经脉,而定病位。譬如,“辨太阳病脉证并治篇”,就可以理解为“辨膀胱及其经脉病脉证并治篇”。膀胱经脉主表,邪犯其经,则发为太阳表病。又因感邪有风、寒、温之别,于是发病便有太阳中风、太阳伤寒、太阳温病之异;膀胱为太阳之腑,邪入其腑,影响其气化则水饮内仃而为太阳蓄水证,邪与血结便为太阳蓄血证。可以说,在近乎等于《伤寒论》条文一半的太阳病篇中,也仅仅是麻黄汤证、桂枝汤证、及其兼水饮的小青龙汤证,兼里热的大青龙汤证、兼项背强几几的葛根汤证及桂枝加葛根汤证、以及五苓散证、桃核承气汤与抵当汤证等,是与太阳经腑相关,为名符其实的太阳病(其余诸方汤证,如苓桂术甘汤证、新加汤证、炙甘草汤证、桂枝甘草汤证……十枣场证、大小陷胸汤证、白虎汤及白虎加参汤证、五泻心汤证等,其病既不在太阳经脉之中,亦不在太阳之腑,远远脱出了太阳病范畴)。仲景于太阳病篇中论之,不过是借此以说明太阳病失治或误治后,可导致变证百出。从而提醒人们注意对太阳病的正确而及时的治疗罢了。譬警如,“辨阳明病脉证并治”,即可以理解为“辨胃肠病脉证并治”(《灵枢》言“大小肠皆属于胃,是足阳明也”。可见《内经》就有以足经赅手经之先例)。那么阳明病篇所论迹的内容,自然就是胃与大小肠的疾病为主,所以仲景指出。“阳明之为病、胃家实是也”(“胃家”即是指胃与大小肠而言)。这就是六经分证,以六经代言脏腑而定病位。又譬如,”辨太阴病脉证并治”,即可以把它理解为“辨脾病脉证井治”。太阴病就是脾病,所以太阴病以腹满时痛,食不下,自利益甚,时腹自痛为特点。”辨少阴病脉证并治”,主要论述的是少阴肾阴阳之虚而邪从寒热之化诸证。又因少阴肾主二便,所以在证情表现上,有肾阳虚导致大便不利的四逆汤证、白通汤证、通脉四逆汤证、桃花汤证等;小便不利有阳虚水泛之真武汤证。肾阴虚所致大便不利的少阴三急下之大承气汤证、小便不利的猪苓汤证。而少阴肾之经脉又循咽喉,故少阴病可表现有猪肤汤、桔梗汤、甘草汤、苦酒汤诸咽痛证。不难看出。仲景用六经作为分证纲领的主要目的,就是以六经而代言脏腑,达到辨病首先要辨病位的辨证方法。这一方法,有它的科学性。它告诚人们,在诊治疾病时,首先要判断出疾病所在部位。尤如现代医学对疾病的分类中,以系统而定,如消化系统疾病、呼吸系统疾病、循环系统疾病、泌尿系统疾病的分类方法,这么按系统一分,就将疾病的所在部位大体上定下来了。
或许有人发问,既然六经分证就是代言脏腑分证,那么仲景为何不直接以脏腑之名来分证呢,偏偏用三明三阳来代言呢。其理就在于,六经不仅仅代言其相应的脏脏,同时还可以标明其脏腑所含明阳之气多少及六气性质,从而提示出本经病情的寒热虚实的大体情况,以及治疗原则等种种意义。如以“辨阳明病脉证并治”为例,其“阳明病”即代言了胃与肠的病,首先将病位确定了,此其一。“阳明”之义为阳气之势昌盛,“阳明之上,燥气主之”,这便标明了阳明病在大体上是以热实证为主,以燥热伤津为主的特点,此其二。进而提示了阳明病的治疗原则当以清下两法,此其三。这三层意义中,后二层含义,若直接以“辨胃肠病脉证并治”作为分证纲领,那就无法表示出来。再以“辨太阴病脉证并治”为例,其“太阴病”即代言脾病,脾主腹,所以也就首先确定了太阴病的病位在脾、在腹,此其一。其二,“太阴”之义为阴气多,“大阴之上,湿气主之”,故“太阴病”三字便标明了太阴病在证情性质上以寒湿证为主的特点,进而提示了太阴病当以温化寒湿为总的治疗原则。若不以六经分证,而直接用“辨脾病脉证并治”分证,则后层含义是难以体现出来的。 六经分证,是以六经代言脏腑而定病位,在此前提下,进而确定病性。六经病性,具体表现为阴阳表里寒热虚实几个方面。在六经辨证过程中,仲景仍遵《内经》之旨,“善诊者,察色按脉,先别阴阳”,故于《伤寒论》第七条便云“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”,以明阳作为六经辨证的总纲。在阴阳两纲之下,六经辨证的具体表现便是表里寒热虚实之辨。换言之,八纲辨证是六经辨证的主体和核心,六经病情,不脱八纲。我们从太阳病说起,在太阳病辨证论治中,麻黄汤与桂枝汤诸证,是邪在太阳经表;五苓散、桃核承气汤证是邪居太阳之腑里;太阳伤寒证为寒,故辛温发汗;太阳温病为热(见第6条),故不可治以辛温发汗,而宜辛凉清解之法;太阳伤寒为表实,太阳中风为表虚。再以阳明病为例,阳明经表证为葛根汤证(见第32条)、麻黄汤证(见第235条)、桂枝汤证(见第234条);阳明里证为白虎汤证类与三承气汤证类,阳明寒证为吴茱萸汤证;阳明热证为白虎汤证类;阳明虚证为无汗而身如虫行皮中状(见第196条);阳明实证为三承气汤证。在少阳病证中,因少阳内寄相火,少阳病则相火被都而邪从热化,故少阳病证仅以热郁为主证,无明显的阴寒之情。以表里辨之,则有少阳经脉不利的“两耳无所闻、目赤、胸中满而烦”(见264条)、“咽干”和“目眩”(见第263条),有“口苦”(见263条)及“胁下硬满”(见第266条)的少阳胆腑之里证(《灵枢·胀论》云“胆胀者,胁下痛胀、口中苦、善太息”)。以虚实而论,少阳病证是虚中挟实之证,正气偏虚而邪郁,即第97条所云“血弱气尽……邪气因入,与正气相搏……”之义。太阴病证中,其表证为桂枝汤证(见第276条);里证为桂枝加芍药汤证;寒证为第277条的“四逆辈”;大阴病证中无热证(这是仲景从伤寒学角度而论,后世钱乙的泻黄散证,便可从杂病角度补《伤寒论》太阴热证之不逮);虚证是太阴病的主体,第273条太阴病提纲证即是;实证为桂枝加大黄汤证。少阴病证中,表证的麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤证;里证之附子汤证,寒证之四逆汤证类;热证之黄连阿胶汤证与猪苓汤证(第319条);虚证之四逆加人参汤证;实证之少阴三急下的大承气汤证。厥阴病证中,厥阴表证为麻黄升麻汤证;厥阴里证为乌梅丸证;寒证为四逆汤证(乙癸同源,故治同少阴寒证),吴茱萸汤证;热证为白头翁汤证与小柴胡汤证(见第379条);厥阴虚证不单独存在,常寓于寒热之中兼见(这与临床甚为贴切);厥阴实证为小承气汤证(第374条),以及“前后不利,哕而腹满证”(见第381条)。通过上述分析,已见六经病辨证,不脱阴阳表里寒热虚实八纲之辨。什么“脉俘者、病在表”、“先解其表、后救其里”、“表里俱热”、 “其脏有寒”、 “里有寒”、 “里有热”、 “胃中虚”、 “虚故引水以自救”、 “胃家实”、 “大实痛”、 “结胸热实”、 “藏结无阳证”……。足可证明,仲景论六经辨证,主要是从八纲而着眼。因此,可以说六经辨证方法和过程,是在以六经代言脏腑进行分证而定病位的前提下,具体地进行八纲辨证的一种辨证方法和过程。只有通过这样的辨证方法,才能辨认出病在何处、是寒是热、为虚为实,从而制定出恰当的治则和方药,完成辨证论治的全过程。所以仲景在自序中很谦虚地说:“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集,思过半矣”。《医宗金鉴·伤寒心法要诀》第一句:“六经为病尽伤寒,气同病异岂期然,推其形脏原非一,因从类化固多端。明诸水火相胜义,化寒变热理何难,漫言变化千般状,不外阴阳表里间”。吴谦等人用对千变万化的六经病证,用“不外阴阳表里间”来概括,是画龙点睛,一语道破了六经辨证的核心是八纲辨证这一深刻内容。
如果仅仅将六经辨正止于确认出病在某经,辨别出病之属寒属热、是虚是实,这是不够的。还要辨别出病在某脏腑、是气病之寒热虚实,还是血病之寒热虚实,因为人之所有者,血与气耳,不病在气,就病在血。六经辨证方法和过程中,已体现了这一层意思。在六经病证中,每一经病证都有气病与血病:太阳病证,太阳蓄血的桃核承气汤证与抵当汤证即是太阳病之病在血,除此之外皆可谓太阳病之病在气;阳明病证,有阳明蓄血证的抵当汤证,即是阳明血证,其余则为阳明气病。少阳病证,气血兼病(见第97条小柴胡汤一方,既可疏畅气机,又可理血散结)。太阴病证,太阴提纲证的理中汤或”四逆辈”证,即是太阴病,病在气。太阴脾之经脉气血郁滞所致的“大实痛”的桂枝加大黄汤证和腹满时痛的桂枝加芍药汤证,就属于太阴血病。少阴病证中,亦有气血之分。四逆汤类为病在气,桃花汤证为病及血。厥阴病证,有寒热错杂的乌梅丸证等,为病在气。亦有血虚寒凝的当归四逆汤证,为病在血。总之,仲景论六经辨证、以八纲作为主体之外,尚寓病在气、病在血之气血之辨证。水邪仃蓄的十枣汤证、气机郁闭的四逆散证、痰浊壅滞的瓜蒂散证……,种种病情,意在告诚人们,在辨证论治疾病过程中,除以脏腑定病位、八纲定病性之外,还要注意气病与血病之分,有无痰、水、郁、瘀等诸情。
六经辨证方法,就是以脏腑分证而首定病位,继之进行八纲辨证以定病性,其中又兼顾气血之分,挟痰挟水,兼郁兼瘀等情,层层深入。
六经辨证,是以八纲辨证作为主体和核心,因此,在六经辨证论治中,不外寒者温之,热者清之,其在表者汗而发之……,汗、吐、下、和、温、清、消、补八法备焉。如麻桂之汗;瓜蒂之吐;承气及十枣汤、大陷胸汤之下;柴胡及泻心汤之和,理中、四逆之温;栀子豉、白虎汤类之清;抵当汤之消;炙甘草、小建中汤之补。可以肯定地说,六经辨证过程中,融脏腑、八纲、气血等辨证之义为一体,使脏腑、八纲、气血之间又存在着有机的联系。这是实践的需要,不如此则难以达到见病知源之目的。我们如果能将六经辨证方法融汇贯通,则在临床实践中是具有很高的实用价值和指导意义。因此,在学习和掌握六经辨证方法时,不能将其与脏腑辨证、气血辨证等诸辨证方法截然隔裂开来。同时,学习好六经辨证方法,对于掌握在六经辨证基础上脱胎而发展起来的诸辨证方法,都是大有益处的。
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