试论中医辨证方法的内涵

中医辨证的方法，也就是认证的方法。从中医认识疾病的过程来看，辨证，是先认识症状，从具体的症状归纳出抽象的病名，再达到对证的认识；在诊察、鉴别、分析症状以及确立病名的认识过程，是辨证过程的前期阶段，只有在辨证过程的前期阶段的基础上，运用中医辨证方法，才能执简驭繁、纲举目张，抓出病机，确立证名，完成辨证的全过程。

 

认症，是运用望、闻、问、切等诊察手段，以获得对疾病临床表现的各种感性材料。中医认症，历来主张抓主症，就是在众多症状和体征中，分清主症与兼症。主症，既包括患者自觉最痛苦的症状，又包括中医师察觉到的在患者身上起主导作用的临床表现和体征。兼症，则次于主症，有的兼症与主症有内在联系，这种兼症在辨证中有重要意义；与主症没有什么或很少有内在联系的兼症在辨证中参考价值不大。抓主症，既要抓出又要抓住，这二点，对初学中医的人来说，不是容易办到的。先说抓出主症，在错综复杂的症状群中，要分清症状之主次，不会熟练地运用中医临床基本功、不会借鉴前人的临床经验是不行的。在抓出主症后，还必须抓住主症。抓住主症，就是运用望、闻、问、切等手段，紧紧地围绕主症，再一次深入、细致地进行诊察，并注意搜集更加具体和微细的诊察材料，其中有些诊察材料，往往成了辨证思维的依据和重要素材。在认症中，必须运用“别异比类”的思维方法，寻找同类症状的微小差别，以便为判断病证提供确切的依据。同是发热症，有恶寒发热、寒热往来、蒸蒸发热的不同，这就为判断太阳病、少阳病、阳明病提供了依据。在认症中，必须运用辨证思维方法，以鉴别症状的真伪。还必须运用分析综合的方法，把症状按病因、病位、病情等加以分类和综合，以便为确立病名提供依据。

 

认病，从中医病名的类别与构成条件上可以看出，有的病名依病因而定，有的病名依病位而定，有的病名依主症而定，有些病名尚能反映疾病的本质。近些年，忽视了中医病名的诊断，有人还误以为中医没有病名诊断，甚至有一种含糊的、不正确的提法：“西医辨病，中医辨证”，这既不符合中医学发展的历史，也不符合中医辨证论治的实际情况。在西方医学传入中国之前，我国明代的医学家徐灵胎曾说：“欲治病者，必先识病之名”（《医学源流论》〉。显然，这里提到的“先识病之名”，决不是指西医之病名。

 

认证，在认症、认病之后，必然要进入辨证过程的后期阶段。因为中医师不能仅仅停留在疾病全过程根据矛盾方面的分析，而要进一步分析致病因素引起人体发生疾病后的一系列变化，这个变化常常受到病因、病位、病性、病情、病势等多种因素的影响和制约，而这个变化的内在机理就是病机。由此可见，证是疾病发展全过声中某一个阶段病因、病位、病性、病情、病势等方面综合的、整体的状态，而证名就是这个状态的高度概括，而主宰这个证的，是内在的病机。因此，证名比病名更具体、更深刻、更全面地反映疾病各个阶段的本质和内部联系。证名，是辨证过程中最后形成的、最基本的诊断概念。这一概念的确立，以中医理论作依据，又是立法、选方、遣药的依据。所以，认证，是辨证论治过程中的枢纽，一个中医师的认证水平，与他的辨证论治水平息息相关；一个中医师的辨证论治水平，又和他的临床疗效息息相关。为了突出辨别证名这一枢纽环节，中医把这个诊断推理阶段称为“辨证”。

 

目前临证中常用的辨证方法，有八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。一般认为，八纲辨证是其它辨证方法的基础，而其它各种辨证方法又是从不同角度具体化，使辨证方法日趋完善。笔者认为，中医辨证论治体系的奠基之作是《伤寒论》、《金匮要略》，《伤寒论》以其三阴三阳的辨证方法，《金匮要略》以其脏腑经络的辨证方法，指导中医临床长达一千七百多年，这就足以说明：它的辨证思想的光辉是举世无双的。它根据对病因、病性、病位、正邪的盛衰等各种情况的分析和综合，确定为六经的某病某证，六经辨证的这种内涵，联系于脏腑经络、阴阳、表里、寒热、虚实、逆顺、标本、生死等诸多方面，已孕育了后世诸多的辨证方法。因此，仲景的辨证方法是辨证论治的主流，后世诸多的辨证方法则是从不同侧面加以具体化。所谓“大匠示人以规矩而不示人以巧”，仲景及其著作是当之无愧的。历来的中医临床大家均以仲景著作为准绳，很值得我们当代中医深思与反省。