成人轻到中度溃疡性结肠炎的治疗

引言 — 溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)是一种慢性炎症性疾病，特征为局限于结肠黏膜层的炎症反复发作与缓解。其几乎总会累及直肠，可能以连续性的方式向近端扩展至结肠其他部位。

本专题将总结轻度到中度UC的治疗，重度UC、激素依赖型和激素抵抗型UC的治疗将单独讨论。(参见“成人重度溃疡性结肠炎的治疗”和“成人类固醇激素难治型和依赖型溃疡性结肠炎的处理方法”)

治疗前评估 — UC患者可能以UC的活动性症状为初始表现或为疾病临床复发的表现。UC的临床表现和诊断将单独讨论。(参见“成人溃疡性结肠炎的临床表现、诊断和预后”)

当患者出现复发性症状时，应该重复进行初始评估的部分项目，以排除可引起症状的其他疾病或共存疾病，以及评估疾病目前的范围和严重程度。这些特征对指导治疗很重要。对于大多数病例，需要进行实验室检查和内镜检查。

病变范围的界定 — 不同受累范围的UC，采用不同的术语来进行描述[1,2]：

●溃疡性直肠炎是指病变局限于直肠

●溃疡性直肠乙状结肠炎是指病变局限于直肠和乙状结肠，不累及降结肠

●左半结肠或远端UC是指病变超过直肠，并向近端发展达脾曲

●广泛性结肠炎是指病变向近端扩展到达脾曲，但不累及盲肠

●全结肠炎是指病变向近端扩展至脾曲并累及盲肠

结肠病变可能随着时间的推移而扩展[3,4]。虽然临床症状可以提示活动性病变的可能部位，但还是需要结肠镜检查来确定病变累及范围。(参见下文‘结肠镜检查’)

评估临床严重程度 — 患者可表现为轻度、中度或重度病变。根据临床严重程度进行分层对指导治疗很重要[1]。(参见下文‘轻度或中度活动性病变的治疗’)

●轻度–轻度临床疾病患者每日大便少于等于4次，伴或不伴出血，无全身中毒征象，红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)正常。轻度腹部绞痛、里急后重以及便秘也很常见，但不会发生严重的腹痛、大量便血、发热和体重减轻。

●中度–中度临床病变患者有频繁的稀血便(>4次/日)、不需要输血的轻度贫血，以及不严重的腹痛，患者有轻微的全身中毒征象，包括低热。中度临床病变时，通常可维持适当的营养状态，不会发生体重下降。

●重度–重度临床表现患者通常有频繁的稀血便(≥6次/日)伴重度腹部绞痛，并且有全身中毒的证据，表现为发热(体温≥37.5℃)、心动过速[心率(heart rate, HR)≥90次/分]、贫血(血红蛋白＜10.5g/dL)或ESR升高(≥30mm/h)，患者可能出现快速的体重减轻。重度UC的治疗将单独讨论。(参见“成人重度溃疡性结肠炎的治疗”)

实验室检查 — 应该进行血细胞计数、肝功能检查，以及检测C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)和ESR。CRP和ESR有助于确定基础炎症的严重程度[5-7](参见上文‘评估临床严重程度’)。此外，CRP水平可能有助于区分活动性UC患者和并存功能性疾病引起症状的患者[7-11]。(参见下文‘对持续症状的治疗’)

此外，应考虑进行针对性传播疾病的特异性血清学检测，包括淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhea)、单纯疱疹病毒(herpes simplex virus, HSV)和梅毒螺旋体(Treponema pallidum)，尤其是对于有排便急迫感和里急后重等重度直肠症状并且具有上述疾病危险因素的患者。(参见“成人和青少年淋病奈瑟菌感染的临床表现及诊断”和“Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of genital herpes simplex virus in HIV-infected patients”和“梅毒的筛查和诊断性试验”)

大便检查 — 大便检查应该包括艰难梭菌(Clostridium difficile)毒素检测、常规大便培养[沙门菌属(Salmonella)、志贺菌属(Shigella)、弯曲杆菌属(Campylobacter)、耶尔森菌(Yersinia)]，以及针对大肠埃希菌(E. coli)O157:H7的特异性检测。还应进行针对虫卵和寄生虫(3份样本)的显微镜检查，以及大便贾第虫属(Giardia)抗原检测，尤其是在患者有近期旅游等危险因素时。(参见“资源丰富地区成人急性腹泻的处理方法”，关于‘病因’一节和“成人艰难梭菌感染：临床表现和诊断”，关于‘诊断’一节)

结肠镜检查 — 还需要进行内镜评估，以确认是否存在炎症以及炎症的严重程度和范围，以及对内镜下活检获得的组织进行组织学检查和培养来排除感染，如巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)感染。对于具有严重直肠症状的患者，应该进行针对淋病奈瑟菌和HSV的培养。对回肠和结肠进行回肠结肠镜检查及活检，对区分UC和克罗恩病也很重要。 (参见“成人和青少年淋病奈瑟菌感染的临床表现及诊断”和“Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of genital herpes simplex virus in HIV-infected patients”和“炎症性肠病的内镜诊断”，关于‘在鉴别诊断中的作用’一节和“成人溃疡性结肠炎的临床表现、诊断和预后”)

由于可能诱发中毒性巨结肠，应该避免对重度结肠炎住院患者进行全结肠镜检查。(参见上文‘评估临床严重程度’)对于此类患者，应进行可屈性乙状结肠镜检查，且评估应限于直肠和远端乙状结肠。(参见“炎症性肠病的内镜诊断”和“中毒性巨结肠”)

轻度或中度活动性病变的治疗 — UC的初始治疗是基于病变的严重程度和范围。(参见上文‘评估临床严重程度’和‘病变范围的界定’和‘结肠镜检查’)

溃疡性直肠炎或直肠乙状结肠炎

初始治疗方法 — 局部美沙拉秦(5-aminosalicylic acid, 5-ASA)类药物是愿意使用直肠治疗的患者的一线治疗。经直肠给药5-ASA栓剂和/或灌肠剂，可使90%以上的轻到中度直肠炎或直肠乙状结肠炎患者获得缓解[12-18]。已有报道称，采用美沙拉秦灌肠剂治疗获得高达93%的缓解率[14,17]。并且，它们可使大约75%的患者维持缓解。局部治疗还可比口服制剂起效更快，且通常需要的给药频率更低[2]。

5-ASA类药物栓剂或灌肠剂很容易获得(表 1)。美国没有5-ASA泡沫剂和凝胶剂，但在全球的许多其他国家有此类剂型[19,20]。对于几乎所有能保留灌肠剂的患者，灌肠剂都可到达近端乙状结肠和脾曲[21]。相比之下，泡沫剂通常只能到达乙状结肠中段[22]，而栓剂仅在直肠远端5-8cm处发挥作用。

对于愿意使用局部治疗的患者，局部5-ASA药物优于局部类固醇治疗。对7项试验进行的一项meta得出结论，在诱导缓解和改善内镜及组织学严重程度方面，5-ASA灌肠剂显著优于皮质类固醇灌肠剂(OR分别为2.4、1.9和2.0)[23]。另一项meta研究得出结论，局部用美沙拉秦的疗效和副作用呈剂量依赖性，并且优于口服治疗和局部类固醇治疗。并且，局部用5-ASA治疗的总体患者花费也更低[24]。5-ASA药物的副作用将单独讨论。 (参见“柳氮磺吡啶和5-氨基水杨酸类药物治疗炎症性肠病”，关于‘副作用’一节)

对于病变局限于直肠远端5-8cm的轻到中度疾病患者，我们推荐采用美沙拉秦栓剂治疗，一日2次(表 1)[25]。虽然有资料显示一日1次给予5-ASA可能就足够[26]，但我们发现，在初始时常常需要一日2次局部用药才能治疗严重的直肠急迫感和里急后重。

对于累及范围超过直肠远端8cm或直肠和乙状结肠均受累(直肠乙状结肠炎)的轻到中度活动性疾病的患者，我们在开始治疗时除了给予一日2次5-ASA栓剂外，还加用一日2次5-ASA灌肠剂(表 1)。

对于因直肠易激惹性而不能保留住灌肠剂的患者，如有5-ASA泡沫剂，则应采用该药治疗。

治疗数日内就可观察到症状改善和出血减少。然而，完全治愈通常需要4-6周或更长时间，我们推荐持续治疗6-8周后根据耐受情况逐渐减量至停药。(参见下文‘维持治疗’)

后续和其他治疗方法 — 对于症状对5-ASA药物局部治疗无反应、不能耐受局部用5-ASA药物或不能耐受任何局部治疗的患者，可能需要其他治疗方法：

●不愿意接受或者不能耐受局部治疗的患者，可以单纯采用5-ASA口服治疗(表 1)。虽然单纯口服治疗能够有效诱导直肠炎和直肠乙状结肠炎患者产生缓解，但其缓解率低于单纯局部治疗[27]。

●对于不能耐受局部5-ASA药物治疗的患者，如果溃疡性直肠炎累及直肠远端5-8cm，则应该采用类固醇栓剂来诱导缓解。如果结肠炎累及范围超过8cm直肠或累及乙状结肠，则应该使用类固醇泡沫剂或灌肠剂一日2次联合类固醇栓剂一日2次治疗(表 1)[28-31]。一般在治疗3-4周后可观察到缓解。对于症状明确改善的患者，局部类固醇治疗可逐渐减量至每晚用药1次。(参见“柳氮磺吡啶和5-氨基水杨酸类药物治疗炎症性肠病”，关于‘副作用’一节)

●对于单纯局部5-ASA治疗4-6周无缓解的患者，应该采用局部5-ASA联合局部类固醇治疗[31]。然而，支持这一治疗策略的证据很有限，来自于一项对照试验，在该试验中，使用丙酸倍氯米松和5-ASA灌肠剂治疗的患者在治疗4周后，其临床、组织学和内镜下的改善率高于使用单药治疗的患者[32]。

●对局部治疗无充分反应的患者，应该采用口服5-ASA联合局部5-ASA灌肠剂或栓剂治疗(表 1)[27,33]。对照试验显示，对于轻到中度活动性UC，柳氮磺吡啶和口服5-ASA均能有效诱导并维持缓解[34-43]。例如，一项随机试验显示，对于轻到中度UC患者，4.8g/d的口服5-ASA治疗比安慰剂显著更可能诱导完全缓解(24% vs 5%)或部分缓解(50% vs 13%)[34]。由于口服5-ASA比柳氮磺吡啶的副作用少，我们建议，除了具有炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)相关关节炎的患者，其他患者应采用口服5-ASA治疗，而非柳氮磺吡啶。(参见“柳氮磺吡啶和5-氨基水杨酸类药物治疗炎症性肠病”，关于‘副作用’一节和“Treatment of arthritis associated with inflammatory bowel disease”, section on ‘Treatment approach’)

对于轻度症状的患者，口服5-ASA药物应该采用较小的剂量开始，如仍有症状则逐渐加量至最大耐受剂量(表 1)。中度症状的患者、既往使用过类固醇的患者、频繁复发的患者，以及既往使用过口服美沙拉秦、直肠治疗或多种药物治疗的患者，更可能受益于较大的治疗剂量[44,45]。

口服美沙拉秦通常需2-4周起效[27]。口服5-ASA和局部5-ASA/类固醇联合治疗无效的患者，需要采用口服糖皮质激素治疗，见下文左半结肠炎章节。(参见下文‘后续治疗方法’和‘对持续症状的治疗’)

维持治疗 — 对于初次发作且治疗快速起效的轻度溃疡性直肠炎患者，不推荐维持治疗。许多此类患者可能持续很长时间无复发，即使复发，其对治疗的反应也常常是快速和完全的。

对于1年内复发超过1次的溃疡性直肠炎患者，以及所有直肠乙状结肠炎患者，推荐维持治疗[46]。对这些患者，仅在缓解持续两年且其不愿意再用药时才能考虑停药[46]。

对于采用局部治疗诱导缓解的患者的维持方案，我们推荐直肠炎患者每晚使用1枚5-ASA栓剂，直肠乙状结肠炎患者每晚使用5-ASA灌肠剂(表 1)[47-51]。根据我们的经验，采用较低频率(隔日1次)维持治疗的患者通常依从性差且有复发风险，因此我们极少推荐给药频率低于每晚1次的维持方案[52]。应该避免采用类固醇灌肠剂来维持缓解，因为此类药物的疗效尚不确定，并且可能引起类固醇副作用[53]。

对于需要口服5-ASA来获得缓解或者采用局部治疗时有多次复发的患者，应该继续口服5-ASA来维持缓解(表 1)。频发复发的患者使用更大剂量的维持治疗可能获益[43]。一项系统评价估计，相比于安慰剂，口服5-ASA药物可使复发风险降低50%以上[53]。

左半结肠炎、广泛性结肠炎或全结肠炎 — 轻或中度活动性左半结肠炎和全结肠炎患者，从口服5-ASA药物、5-ASA或类固醇栓剂，以及5-ASA或类固醇灌肠剂或泡沫剂的联合治疗中的获益最大(表 1)[54]。

初始治疗方法 — 口服5-ASA药物联合直肠给药5-ASA治疗，比这两种剂型单独使用具有更高的缓解率，且达到缓解所需的时间更短[27,54]。一项安慰剂对照试验中，127例轻/中度广泛性UC门诊患者，接受了4g/d的口服美沙拉秦治疗8周[54]，在初始的4周期间，这些患者在每晚睡前还接受1剂含1克美沙拉秦或安慰剂的灌肠剂。结果发现，接受口服和局部用美沙拉秦联合治疗的患者，在4周时(44% vs 34%)和8周时的缓解率(64% vs 43%)均高于接受单纯口服美沙拉秦治疗的患者。联合治疗的缓解率更高可能是因为口服和直肠给药5-ASA产生的叠加作用，因为5-ASA的疗效呈剂量依赖性。

目前已研发出了可以针对特定部位靶向给予较高浓度5-ASA的多种不同的口服5-ASA制剂。所有美沙拉秦制剂似乎具有同等的疗效[55-59]。然而，2009年的一项meta分析显示，巴柳氮在诱导缓解方面的效果可能比美沙拉秦稍优，但在复发率或不良事件方面则并非如此[60]。(参见“柳氮磺吡啶和5-氨基水杨酸类药物治疗炎症性肠病”)

口服5-ASA药物治疗可以从最小剂量开始(表 1)。对于给予了联合治疗(口服5-ASA和局部用5-ASA/类固醇)仍有症状的患者，口服5-ASA药物应该增加到最大耐受剂量[61]。

除了口服5-ASA，我们推荐加用一日2次5-ASA栓剂和一日2次5-ASA灌肠剂治疗(表 1)。对于因直肠易激惹性而不能保留住灌肠剂的患者，如有5-ASA泡沫剂，则应采用该药治疗。这些患者采用针对直肠的局部治疗后尽管仍有更为近端的病变，但他们的直肠急迫感或里急后重可能改善[62]。

5-ASA在治疗2-4周时起效，对40%-80%的患者有效[24,63]。如果5-ASA药物治疗2周仍无缓解，则应该采用含类固醇的泡沫剂一日2次和/或栓剂一日2次进行局部直肠治疗并联合口服5-ASA治疗。

后续治疗方法 — 对口服5-ASA联合局部5-ASA/类固醇治疗不耐受或2-4周内无充分缓解的轻到中度UC患者，我们建议在给予其他口服糖皮质激素前先给予布地奈德多矩阵系统给药(multimatrix, MMX)治疗(表 1)。布地奈德-MMX采用结肠释放技术，使布地奈德分布到整个结肠。两项大型随机试验显示，对于轻到中度活动性UC患者，相比于安慰剂，布地奈德一日1次、一次9mg持续给药8周，可显著更有效地诱导内镜下和临床缓解[64,65]。患者无明显的类固醇相关副作用[64,65]。

对于症状严重的患者和布地奈德-MMX治疗无效的患者，我们建议口服泼尼松治疗。对于活动性UC患者，口服糖皮质激素可高度有效地诱导缓解[12,64,66,67]。一项研究显示，口服泼尼松龙治疗在2周内使118例轻到中度病变患者中的77%获得缓解，而采用柳氮磺吡啶的患者只有48%获得缓解[68]。泼尼松通常在10-14日内起效，起效后可逐渐减量至停药。(参见下文‘维持治疗’)

如果糖皮质激素治疗疗效欠佳，则应对患者进行仔细评估，以明确症状持续的原因(参见下文‘对持续症状的治疗’)。

维持治疗 — 对于所有左半结肠炎、全结肠炎或广泛性结肠炎患者，推荐维持治疗[46]。5-ASA药物可高度有效维持UC患者的缓解[69-74]。2011年针对11项随机对照试验的一项meta分析显示，相比于安慰剂，采用5-ASA治疗的静止期UC患者的复发风险显著更低(RR 0.65，95%CI 0.55-0.76)[74]。对于维持缓解，口服联合间断性直肠治疗可能优于单纯的口服治疗[33]。

在获得充分的临床反应和/或缓解(通常在6-8周时)后，应该继续5-ASA治疗以维持缓解(表 1)。根据我们的经验，至少3g/d的剂量可有效维持缓解，但对部分患者，逐渐减量至低于3-3.6g/d可导致较早期的复发。如果患者在较低的维持剂量时病情加重，则常需要更大剂量来防止复发[43]。

5-ASA灌肠剂和/或栓剂的给药频率，可以从一日2次逐渐减少到一日1次来进行长期维持治疗。根据我们的经验，采用较低频率(隔日1次)维持治疗的患者，通常依从性差并且有复发风险。应该避免采用类固醇灌肠剂来维持缓解，因为此类药物的疗效尚不确定，并且可能引起类固醇副作用[53]。

虽然还未证实布地奈德-MMX维持治疗的疗效，但可以对复发的轻到中度活动性UC给予额外8周的布地奈德-MMX治疗。包括泼尼松在内的口服糖皮质激素不应该用于维持缓解，因为尚未证实这些药物用于维持治疗有获益[64,75]。在患者病情稳定2-4周后，糖皮质激素应该逐渐减量至停药。类固醇应该经8周逐渐减停，具体方法为：每周减量5-10mg，减至日剂量为20mg时，每周减量2.5mg[76]。已有研究显示，更快速地减量也与早期复发相关，也可能引发肾上腺皮质功能减退症[46]。(参见“全身性应用糖皮质激素的主要副作用”和“糖皮质激素停药”)

如果在开始类固醇治疗的3个月内不能将糖皮质激素逐渐减量至10mg/d以下而不出现复发，或者在停用糖皮质激素后3个月内复发，则应该考虑患者为激素依赖型UC[77]。对于此类患者，应仔细评估以确定其症状持续的原因。(参见下文‘对持续症状的治疗’和“成人类固醇激素难治型和依赖型溃疡性结肠炎的处理方法”，关于‘类固醇激素依赖型溃疡性结肠炎’一节)。

对持续症状的治疗 — 即使采用上述方法，一些患者仍有严重的胃肠道症状。对于症状持续的患者应该进行仔细的再评估，特别注意持续症状的类型、症状改善或加重的程度，以及患者对用药的依从性。

如果患者在初始改善后出现与初始表现不同的复发症状，则需要重新评估病变范围。(参见“炎症性肠病的内镜诊断”，关于‘在鉴别诊断中的作用’一节)

治疗无效的患者分为以下几类：

●症状不是由IBD引起的患者。这些患者可能为其他疾病患者或合并有其他疾病。(参见上文‘治疗前评估’)

应认识到，慢性UC患者的一些症状不是由基础炎症病变引起的。很多患者同时具有IBD和肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)。(参见“炎症性肠病患者合并肠易激综合征”和“成人炎症性肠病患者的营养和膳食干预”，关于‘膳食干预’一节)

●不依从或不完全依从治疗的患者[78]。应该了解患者对用药(尤其是灌肠剂)的依从性，因为许多患者难以保留住灌肠剂。此类患者可以采用局部类固醇泡沫剂治疗，并且含类固醇的栓剂可以对有直肠急迫感和里急后重等严重直肠症状的患者有所帮助。(参见上文‘溃疡性直肠炎或直肠乙状结肠炎’)。

●无论结肠病变范围如何，一些患者在接受了最佳剂量的口服5-ASA药物、5-ASA或类固醇局部治疗、全身糖皮质激素治疗后仍有症状。

如果采用高达40-60mg/d泼尼松(或等效剂量的其他药物)的糖皮质激素口服治疗30日内或静脉给药治疗7-10日内，患者仍无有意义的临床缓解，则考虑患者为激素抵抗型病变。对于激素抵抗型UC患者，应该考虑采用额外的环孢素治疗来作为较长作用时间药物[硫唑嘌呤(azathioprine, AZA)或巯嘌呤(6-mercaptopurine, 6-MP)]治疗之前的短期“过渡”，或考虑使用抗TNF药物。激素抵抗型UC患者的治疗将会单独详细讨论。(参见“成人类固醇激素难治型和依赖型溃疡性结肠炎的处理方法”，关于‘类固醇激素难治型溃疡性结肠炎’一节)

对症治疗 — 对于有轻度UC症状但无全身中毒表现的患者，在等待抗炎药物起效时，可能仅短期(7-10日)给予针对腹泻和腹痛的对症治疗。

●对于有轻度间歇性腹泻但无全身中毒征象的患者，止泻药可能有益，尤其是夜间用药有益于降低夜间腹泻发作的频率。(参见上文‘评估临床严重程度’)洛哌丁胺因其安全有效而成为首选用药[79]。

根据作者的经验，洋车前草、甲基纤维素或果胶等膨胀性药物也可能有帮助，同时可以避免诱发中毒性巨结肠的风险。

●对于有轻度活动性UC但无全身中毒征象的患者，可采用抗胆碱能药物(如，丙胺太林、双环维林和硫酸莨菪碱)来缓解腹部绞痛。(参见上文‘评估临床严重程度’)。然而，由于这些药物并不是选择性地作用于肠，所以全身副作用常见。

由于阿片类药物可以掩盖急腹症的症状和体征，以及其具有成瘾可能性，应该避免使用此类药物。也应该避免使用非甾体类抗炎药，因为此类药可加重IBD。

健康维护 — 对于IBD患者，应考虑进行常规健康维护，包括筛查和预防其他疾病，以及监测治疗的副作用。美国胃肠病学会发布的一项临床指南介绍了对IBD患者的预防处理措施，相关推荐将在下文阐述[80]。

免疫 — 由于基础疾病、营养不良、手术或使用免疫抑制药物，IBD患者发生感染的风险增高[81-83]。诊断时应该评估患者的常规疫苗接种状态，并按照指南要求对患者进行免疫接种(图 1)。不论是否使用免疫抑制剂，所有患者都应该进行针对流行性感冒和肺炎球菌感染的疫苗接种。麻疹、风疹、腮腺炎三联疫苗(measles, mumps, and rubella, MMR)、水痘疫苗等活疫苗禁用于(图 2)过去3个月内接受过免疫抑制治疗的患者或计划在未来6周内开始免疫抑制治疗的患者[84]。如果需要接种活疫苗，则应该在开始使用免疫抑制剂前6-12周进行接种。所有不处于免疫抑制状态的50岁以上IBD患者均应接种带状疱疹疫苗[80]。我们还建议，接受低剂量免疫抑制治疗[即，甲氨蝶呤每周<0.4mg/kg、AZA<3.0mg/(kg·d)，或是6-MP<1.5mg/(kg·d)]的患者也接种带状疱疹疫苗[85]。带状疱疹疫苗禁用于接受生物疗法的患者。我们还建议计划未来1-3个月内开始生物疗法的患者不要接种该疫苗。

开始抗TNF治疗前，应筛查乙型肝炎，血清阴性者应接种乙肝疫苗[86]。(参见“非妊娠成人的标准免疫接种”，关于‘非妊娠成人的免疫接种程序’一节)

癌症筛查

结直肠癌 — IBD患者发生结直肠癌(colorectal cancer, CRC)的风险增高，因此应该根据其病变范围和病程采用结肠镜检查进行CRC筛查[87-95]。 (参见“炎症性肠病的结直肠癌监测”，关于‘主要学会的推荐’一节)

宫颈癌 — 接受皮质类固醇和免疫抑制剂治疗的IBD女性患者出现宫颈涂片(Pap涂片)异常的概率较高[96]。临床医生应向接受免疫抑制治疗的IBD女性患者着重强调每年筛查宫颈癌的重要性，因为IBD女性患者中宫颈癌筛查的依从率往往较低[97]。对于接受免疫抑制治疗的IBD女性患者，应推荐每年筛查宫颈癌[80]。 (参见“宫颈癌筛查”)

皮肤癌 — IBD患者若应用过、正在应用或计划开始应用免疫调节药物或生物疗法，则每年均应接受皮肤科医生的皮肤检查[80,98]。黑素瘤和非黑素瘤性皮肤恶性肿瘤均与IBD治疗相关。非黑素瘤性皮肤癌与过去或当前应用6-MP/AZA有关。应建议患者避免过多的日光暴露，并采用高强度的遮光剂和防晒措施[31]。(参见“炎症性肠病的皮肤和眼部表现”，关于‘其他皮肤病变’一节和“防晒措施与遮光剂的选择”，关于‘遮光剂产品的选择’一节)

骨质疏松筛查 — IBD患者发生骨丢失的风险也增高[99]。对于所有符合以下标准之一的IBD患者，都应在诊断IBD时及之后定期检测骨密度来筛查骨质疏松：绝经后、正在接受皮质类固醇治疗、既往皮质类固醇使用累计超过3个月、低创伤性骨折病史，或者年龄超过60岁[80]。筛查频率遵循为一般人群制定的指南。(参见“骨质疏松的筛查”，关于‘学会指南链接’一节)

使用糖皮质激素(预期持续时间≥3个月，任何剂量)治疗的IBD患者，应该通过饮食和/或补充剂来维持1200mg/d的总钙摄入和800U/d的维生素D摄入。根据患者年龄、性别以及是否已存在骨折疏松来对IBD患者采用双膦酸盐治疗，详细内容将单独讨论。 (参见“糖皮质激素性骨质疏松的预防和治疗”，关于‘适合药物治疗的人群’一节)

焦虑/抑郁筛查 — 许多IBD患者因其疾病而继发焦虑和抑郁，因此应该对此类患者进行这类疾病的筛查[100-103]。(参见“成人抑郁筛查”，关于‘筛查工具’一节)。

实验室监测 — 定期的实验室监测对发现IBD相关并发症和药物副作用是必不可少的。

●贫血–35%-90%的IBD成人患者存在铁缺乏。IBD患者其他可能的贫血原因包括：慢性病性贫血、维生素B12缺乏、叶酸缺乏或药物引起的贫血(例如，采用柳氮磺吡啶或巯基嘌呤类药物治疗的患者)。(参见“炎症性肠病患者的营养缺乏”)

对于IBD患者，应该每6-12个月检查1次血细胞比容[31]。对于贫血或低平均红细胞容积(mean corpuscular volume, MCV)的患者，还应该检测铁蛋白、转铁蛋白饱和度和CRP。CRP对铁蛋白水平的解读很重要，因为铁蛋白是一种急性期反应物。铁蛋白低于100mg/L提示铁缺乏。(参见“成人缺铁性贫血的病因及诊断”和“慢性病性/炎症性贫血”，关于‘合并铁缺乏’一节)

●治疗的副作用–对于采用5-ASA治疗的患者，应在开始治疗后第6个月和第12个月时检测血清肌酐，之后每年检测1次[104]。对于使用6-MP/AZA治疗的患者，在治疗的最初1个月内或者在到达维持剂量之前，应该每周进行1次血液监测[即，血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、肝功能检测(血清转氨酶和总胆红素)和淀粉酶]。治疗期间应该持续进行监测，且每3个月至少检查一次。(参见“成人类固醇激素难治型和依赖型溃疡性结肠炎的处理方法”，关于‘环孢素’一节和“硫唑嘌呤和巯嘌呤在炎症性肠病中的应用概述”，关于‘用法用量和监测’一节)

●疾病活动度–粪便标志物钙卫蛋白可用于监测IBD患者的疾病活动度。一篇系统评价纳入了6项研究共552例缓解期IBD患者(大部分为UC患者)，结果显示，若钙卫蛋白测量值升高≥2次，则患者在接下来2-3个月复发的概率为53%-83%[105]。

学会指南链接 — 部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见“Society guideline links: Ulcerative colitis in adults”)

患者教育 — UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见“患者教育：成人溃疡性结肠炎(基础篇)”)

●高级篇(参见“Patient education: Ulcerative colitis (Beyond the Basics)”和“Patient education: Sulfasalazine and the 5-aminosalicylates (Beyond the Basics)”)

总结与推荐

●溃疡性结肠炎(UC)是一种慢性炎症性疾病，特征为炎症反复发作与缓解，病变累及直肠，且可能以连续的方式向近端扩展累及结肠的其他部位。(参见上文‘引言’)

●当UC患者出现复发症状时，需要重复进行初始评估的某些项目，包括实验室检查和内镜检查，以排除可引起症状的其他疾病和/或并存疾病，以及评估目前病变累及的范围和疾病的严重程度，从而为治疗提供最好的指导。 (参见上文‘治疗前评估’)

溃疡性直肠炎或直肠乙状结肠炎

●对于轻度或中度活动性直肠炎或直肠乙状结肠炎患者，我们推荐采用局部美沙拉秦(5-ASA)治疗来诱导缓解(表 1)(Grade 1A)。单用栓剂可有效治疗直肠炎，而直肠乙状结肠炎患者除栓剂外还需要灌肠剂治疗。 (参见上文‘初始治疗方法’)

●对于不能耐受5-ASA药物局部治疗、任何局部治疗的患者，或者5-ASA药物局部治疗无效的患者，可能需要其他治疗方法(表 1)：

·对于不能耐受5-ASA局部治疗的患者，我们推荐类固醇泡沫剂和类固醇栓剂(Grade 1B)。

·对于不愿意接受或不能耐受局部治疗药物的患者，我们推荐口服5-ASA药物(Grade 1A)。

·对于局部5-ASA药物治疗无效的患者，我们建议局部5-ASA联合类固醇泡沫剂治疗(Grade 2B)。

·对于局部药物治疗无效的患者，我们推荐联合口服加局部5-ASA药物和局部类固醇治疗(Grade 1A)。

●对于1年复发超过1次的患者以及所有直肠乙状结肠炎患者的缓解维持，我们推荐5-ASA灌肠剂(表 1)(Grade 1A)。对于需要口服5-ASA才能获得缓解的患者或者采用局部治疗时多次复发的患者，应继续口服5-ASA来维持缓解。(参见上文‘维持治疗’)

左半结肠炎、广泛性结肠炎或全结肠炎

●对于轻度或中度活动性左半结肠炎/广泛性结肠炎/全结肠炎患者，我们推荐口服5-ASA药物、直肠5-ASA或类固醇栓剂以及5-ASA或类固醇灌肠剂或泡沫剂联合治疗(表 1)(Grade 1A)。 (参见上文‘初始治疗方法’)

●对口服5-ASA药物加局部5-ASA及类固醇联合治疗无效的患者，我们推荐口服糖皮质激素(表 1)(Grade 1B)。(参见上文‘后续治疗方法’)

●我们推荐采用口服和局部5-ASA联合治疗来进行维持治疗(表 1)(Grade 1A)。在获得充分的临床反应和/或缓解后，应该继续口服相同剂量的5-ASA来维持缓解，同时局部5-ASA可逐渐减量至一日1次。在患者病情稳定2-4周后，糖皮质激素应该逐渐减量至停药。 (参见上文‘维持治疗’)

如果给予糖皮质激素治疗后症状仍持续，或者为激素依赖型UC，则应仔细评估患者的用药依从性，排除其他并存疾病，以及确定是否需要其他药物治疗。(参见上文‘对持续症状的治疗’)

●对于炎症性肠病(IBD)患者，考虑健康维护非常重要，包括接种疫苗以预防感染、筛查癌症和焦虑/抑郁、预防和监测骨丢失，以及针对IBD并发症和用药副作用进行实验室监测。 (参见上文‘健康维护’)