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2015年8月11日10时30分许，在徐州雨润农产品全球采购有限公司农副产品全球采购中心24#冷库发生一起较大火灾事故，造成3人死亡，9人受伤。直接经济损失约1000万元人民币。 一、事故基本情况 （一）事故地点徐州雨润农产品全球采购有限公司农副产品全球采购中心24#冷库（以下简称24#冷库），位于徐州市泉山区淮海西路以南、311国道以东区域。起火场所位于24#冷库的五、六层东南侧。 （二）事故相关单位概况 1、建设单位：徐州雨润农产品全球采购有限公司。 2、承包单位：江苏省淮海建设集团有限公司 3、保温分包单位：江苏天宝环境建设有限公司。 4、监理单位：江苏科信工程咨询有限公司。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2015年8月11日6时30分，徐州雨润物流园24#冷库有关施工人员进行相关作业。江苏省淮海建设集团有限公司6名施工人员在24#冷库北立面做外墙腻子施工、18名施工人员在24#冷库穿堂四层以下做清理地坪、6名施工人员在24#冷库南立面六层做外粉；江苏天宝环境建设有限公司8名施工人员在24#冷库六层北库体做保温施工、5名施工人员在24#冷库六层南库体内做保温吊钢筋网、1名施工人员在24#冷库五层做清理工作；上海三菱电梯有限公司6名电梯施工人员在24#冷库六层穿堂处安装电梯。10时30分许，五层东北侧突然燃爆，导致24#冷库五层东南侧和六层东南侧发生火灾，造成3人死亡和9人受伤，其中3名死亡人员均为江苏天宝环境建设有限公司保温施工人员，死亡地点在24#冷库六层穿堂东南侧，死亡原因为窒息死亡；9名受伤人员分别为上海三菱电梯有限公司电梯安装工人4名、江苏天宝环境建设有限公司施工人员4名、江苏省淮海建设集团有限公司施工人员1名。 （二）应急救援及善后处理情况 事故发生后，现场施工人员赵祥林、李凡义等人立即拨打120、110和119。10时47分，徐州市公安消防支队接到报警后立即启动应急预案，支队指挥中心先后调集矿山路中队、大马路中队、侯山沃中队、新城中队、铜山中队、特勤二中队等6个中队，共11辆消防车、57名消防员赶赴现场救援。市政府副市长冯兴振、陈辉，市政协副主席张爱军等领导同志及市相关部门主要负责人和泉山区政府领导及区相关部门主要负责人在第一时间到达现场指挥火灾扑救和救援工作。11时30分许，火势得到控制，13时15分许，现场明火被扑灭。在12时许，受伤人员分别被送往矿山医院和九七医院。张猛、张均和、张玉发、刘培洋、孙从续、王颖被送往矿山医院进行救治；张贺、李庆顺、陈廷桂被送往九七医院进行救治。张均和、张玉发、张贺、张猛等4人已出院。刘培洋、孙从续、王颖、李庆顺、陈廷桂等5人在九七医院住院治疗，病情稳定。目前，事故善后和处理工作的进展顺利，基本完成。 三、相关事项调查情况 1、2014年8月8日，徐州雨润农产品全球采购有限公司与江苏省淮海建设集团有限公司签订有关物流园区交易综合体19-37轴、冷库（24#）、香蕉房（13#-16#）、物流园停车楼、D组团冻品市场工程等建设工程土建和安装合同，竣工日期2015年9月18日。 2、2015年7月15日，江苏省淮海建设集团有限公司与江苏天宝环境建设有限公司签订徐州雨润农产品全球采购中心24#冷库聚氨酯喷涂施工（包工包料）专业分包合同，施工时间暂定2015年7月26日至8月31日完工。 3、2014年1月27日，徐州雨润农产品全球采购有限公司与江苏科信工程咨询有限公司签订物流园区交易综合体19-37轴、冷库（24#）、香蕉房（13#-16#）、物流园停车楼、D组团冻品市场监理工程合同。合同约定监理范围:土建、装修、强弱电安装、给排水、消防、暖通空调、人防门安装工程（不包含保温工程）。 4、24#冷库位于徐州雨润农产品全球采购有限公司农副产品全球采购中心西南部，钢筋混凝土（砼）结构，地上六层，东西长79米、南北宽63米，建筑高度32米，总建筑面积31897平方米。 发生火灾的区域为24#冷库五层东南侧和六层东南侧区域。冷库五层南北长52.2米，东西宽38.5米，层高4.85米，使用的保温材料为聚氨酯泡沫，计划作为-18℃∽-20℃冻结物冷藏间使用，火灾发生前，五层的保温已施工完毕。冷库六层南北长52.2米，东西宽38.5米，层高3.4米，使用的保温材料为聚氨酯泡沫，计划作为0℃冻结物冷藏间使用，火灾发生前，六层正在进行保温材料喷涂作业。 5、江苏天宝环境建设有限公司承建24#冷库内的保温工程，于7月26日开始施工。保温材料为聚氨酯组合料，主要包括多苯基多亚甲基多异氰酸酯和组合聚醚两种原料。聚氨酯组合料的施工工艺主要为：首先在待施工的墙面上均匀喷涂氰凝；其次将多苯基多亚甲基多异氰酸酯和组合聚醚分别由两个提料泵提出原料桶，通过喷枪按照比例混合，均匀喷涂到墙面上，发泡时间约为3、4秒，最后聚氨酯保温材料即可成型，喷涂的厚度大约为22公分。 6、在五层起火冷库内发现一个手持式砂轮机，砂轮机处于通电状态，砂轮片有损坏，在五层起火冷库内墙壁附近的钢筋捆扎柱上发现有切割的痕迹，并且现场有证人黄珠和王震确认在发生火灾前陈廷桂在24#冷库内使用砂轮机切割钢筋，并且确认当天在五层起火冷库内只有陈廷桂一人在施工。另外根据多名在场当事人的描述，可以确定火势是由五层往六层蔓延。现场对聚氨酯材料再次进行燃烧实验，用与火灾现场发现的同样型号的手持砂轮机切割冷库内使用的钢筋，使切割产生的火花落在聚氨酯保温材料上，聚氨酯保温材料在火花喷溅位置变黑，然后发生有焰燃烧，停止切割后，火焰逐渐熄灭，没有蔓延的迹象。 7、8月10日下午，钉网工汤传伟向江苏天宝环境建设有限公司总经理，保温施工项目负责人柳雅仕反映五层东北侧墙附近有钢筋，影响喷涂。柳雅仕安排汤传伟让陈廷桂（现场勤杂小工）去切割。8月11日上午，陈廷桂在24#冷库五层东北侧墙附近用手持砂轮切割钢筋，在24#冷库六层东北侧墙附近有保温施工人员在喷涂聚氨酯保温材料。由于冷库还没有完工，在五层与六层冷库之间有较多缝隙，六层的施工人员在保温材料喷涂过程中，产生大量的一氟二氯乙烷气体。由于一氟二氯乙烷分子较空气重，气体会下沉并在下部空间沉积，通过缝隙流向五层，气体先在靠墙部位集聚，由于扩散作用及地板的阻挡作用形成逆流，向五层中部空间流动，因此靠墙部位的气体浓度大于中间部位的气体浓度。同时，火灾区域位于24#冷库的五、六层东南侧，当时的风向是从北向南，因此进入该冷库的风被冷库北面的穿堂阻隔，通风较差，再加上没有任何辅助通风设施，从而造成一氟二氯乙烷气体在五层东北侧墙壁附近形成聚集，达到了燃爆极限，遇到高温火花后发生燃爆。 8、聚氨酯保温材料由两种原料配比而成，这两种材料分别是多苯基多亚甲基多异氰酸酯和组合聚醚。多苯基多亚甲基多异氰酸酯，简称PAPI，或称粗MDI，浅黄色至褐色粘稠液体．有刺激性气味，相对密度(20℃/20℃)为1.2，燃点218℃，凝固点<10℃；组合聚醚主要为四种组分混合：40-65%的聚醚/聚酯多元醇、10-25%的阻燃剂磷酸三(1-氯-乙丙基)酯、10-25%的发泡剂一氟二氯乙烷、0.5-5%的发泡助剂（混合物，主要成分为水、硅油、叔胺、醋酸钾、乙二醇等）。 9、一氟二氯乙烷是非可燃液体，分子式CH3CCl2F，CAS号1717-00-6，简称HCFC-141b，沸点为32℃，密度1.249kg/m3，蒸气压在20℃时为0.65x105Pa，在干燥空气中的燃爆下限为5.6%，空气中的燃爆上限为17.7%，常压下引燃需要20J的能量。保温材料施工人员在喷涂过程中，一氟二氯乙烷不与聚氨酯原料发生反应，同多苯基多亚甲基多异氰酸酯和组合聚醚一起经加压后通过喷枪喷出。在此过程中，一氟二氯乙烷由液体形态转变为液体和气体的混合物，向周围扩散，由于一氟二氯乙烷分子较空气重，气体会下沉并在下部空间沉积，通过变形缝流向五楼。 10、24#冷库施工现场安全管理混乱，安全措施不到位。江苏省淮海建设集团有限公司、江苏天宝环境建设有限公司、上海三菱电梯有限公司、大连冷山集团制冷空调安装公司等施工单位同时在24#冷库施工。四家施工单位未按规定签订安全生产管理协议，现场存在交叉作业现象。24#冷库六层有两台焊机，一台在六层穿堂部分，为电梯操作工使用；另一台在六层起火冷库内，用来焊接冷库内水泥立柱周围的防撞柱。事故当天两台焊机没有动火行为。 11、江苏天宝环境建设有限公司对现场施工人员安全教育培训不到位;施工现场违章指挥，违规操作。 12、江苏省淮海建设集团有限公司对24#冷库保温施工单位江苏天宝环境建设有限公司施工现场未按要求配备必要的消防器材及施工现场违规行为监管不力。 13、江苏科信工程咨询有限公司李晗，在24#冷库监理过程中，对不在监理合同范围内的24#冷库保温工程,擅自对其施工方案进行审查并签字，同意施工。对参建单位未按施工方案施工监理不到位，同时在事故当天巡查过程中未及时消除24#冷库五层存在使用砂轮机切割钢筋的隐患，在其巡查后，即发生了火灾事故。 14、徐州市公安消防支队对监管职责范围内的在建工地监管不到位；对《关于开展全市施工现场夏季消防安全联合检查的通知》（徐公消〔2015〕58号）文件落实不到位。 15、徐州市建筑施工安全监督站对24#冷库保温工程项目安全监管不到位。 四、事故原因和性质 （一）直接原因 切割钢筋产生的高温火花引燃可燃的一氟二氯乙烷气体导致火灾。 （二）间接原因 1、江苏天宝环境建设有限公司，违反《施工图设计说明》第十四条施工注意事项第4项关于“---施工过程中注意防火，保温层施工时，不得明火作业，做好安全防护工作”的要求。 2、徐州雨润农产品全球采购有限公司、江苏省淮海建设集团有限公司、江苏天宝环境建设有限公司安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，施工现场管理混乱、防范措施不到位、存在交叉作业，现场应急处置措施不当。 3、江苏科信工程咨询有限公司李晗该项目总监，对不属于监理合同范围的保温施工方案进行了审查并签字同意；现场监督不到位；在当天的巡查中，未能及时消除24#冷库保温施工现场使用砂轮机切割钢筋的隐患。 4、相关监督管理部门监督检查不到位；施工现场没有配备必要的消防器材。（三）事故性质这是一起由于违章指挥、违规操作、安全管理措施落实不到位造成的责任事故。 五、事故责任人及责任单位处理建议 1、柳雅仕，江苏天宝环境建设有限公司法定代表人， 24#冷库项目负责人。未按要求对施工人员进行安全教育培训；对施工现场管理不到位；安全意识淡薄，违章指挥陈廷桂在冷库内使用砂轮机切割钢筋。对这起事故负直接责任，建议将其移交司法机关追究其刑事责任。 2、陈廷桂，江苏天宝环境建设有限公司工人。违规使用砂轮机在冷库内切割钢筋，造成火灾事故发生。对这起事故负直接责任，建议将其移交司法机关追究其刑事责任。 3、李晗，江苏科信工程咨询有限公司监理工程师。对不属于监理合同范围的保温施工方案进行了审查并签字同意；对在24#冷库施工过程中存在交叉作业、明火作业等违反施工方案的行为监理不力；在当天的巡查中，也未能及时消除24#冷库保温施工现场使用砂轮机切割钢筋的隐患。对这起事故的发生负有直接责任，建议由住房城乡建设主管部门对其注册监理工程师证书暂扣2年；并将其移交司法机关追究刑事责任。 4、崔玉，受江苏天宝环境建设有限公司经理柳雅仕委托负责24#冷库保温施工技术支持、现场协调、生产管理和技术管理。对生产管理履职不到位。对这起事故的发生负有一定责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家总局第15号令）第四十四条第一款第一项之规定，建议徐州市安监局对其处于9千元人民币的罚款。 5、吴宝章，江苏天宝环境建设有限公司，24#冷库项目安全员。对施工现场安全管理不到位，未能够发现现场存在的隐患和违规操作行为。对这起事故的发生负有一定责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家总局第15号令）第四十四条第一款第一项之规定，建议徐州市安监局对其处于9千元人民币的罚款。 6、董非，江苏淮海建设集团有限公司党委书记、总经理、董事长。作为公司安全生产笫一责任人，履行安全生产领导职责不到位，单位安全管理制度和安全操作规程不健全，对这起事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第二项之规定，建议徐州市安监局对其处于上一年年收入百分之四十的罚款。 7、杨怀忠，江苏淮海建设集团有限公司在徐州雨润农副产品全球采购中心一期工程物流园区冷库（24#）工程项目的现场施工负责人。对24#冷库项目存在保温工程、电梯安装、制冷设备安装等交叉施工、明火作业等违规行为管理不力。对这起事故的发生负有一定责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家总局第15号令）第四十四条第一款第三项之规定，建议徐州市安监局对其处于9千元人民币的罚款。 8、杨军，徐州雨润农产品全球采购有限公司徐州项目指挥长。该项目安全生产笫一责任人，履行安全生产领导职责不到位，单位安全生产责任制不健全，督促检查本单位的安全生产工作不到位，对这起事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第二项之规定，建议徐州市安监局对其处于上一年年收入百分之四十的罚款。 9、吴玉亮，中共党员，徐州雨润农产品全球采购有限公司副总经理，分管公司安全生产工作。作为公司分管安全生产的领导，履行安全生产分管领导职责不力，对公司安全生产工作管理不到位。对这起事故的发生负有领导责任，建议撤销其徐州雨润农产品全球采购有限公司副总经理职务，并给予党内严重警告处分。 10、张志刚，徐州雨润农产品全球采购有限公司工程部经理。对冷库交叉施工现场安全监管不到位。对这起事故的发生负有一定责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，建议徐州市安监局对其处于9千元人民币的罚款。 11、李耕勤，徐州市公安消防支队工程审核科副科长。按照《关于开展全市施工现场夏季消防安全联合检查的通知》（徐公消〔2015〕58号）文件要求，具体负责对事发区域的施工现场进行监督检查，对该项目监督不到位。对这起事故的发生负有一定责任，建议徐州公安消防支队给予诫勉谈话。 12、陈珂晖，徐州市建筑施工安全监督站南片区主监。对24#冷库保温工程项目安全监管不到位。对这起事故的发生负有一定责任，建议市城乡建设局给予诫勉谈话。 13、徐州雨润农产品全球采购有限公司，安全生产主体责任落实不到位；对交叉施工单位安全管理不到位，造成3人死亡，9人受伤安全责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第二项之规定，建议市安监局对徐州雨润农产品全球采购有限公司处90万元人民币的罚款。 14、江苏省淮海建设集团有限公司，安全生产主体责任落实不到位；对分包单位安全监督管理不到位，造成3人死亡，9人受伤安全责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第二项之规定，建议市安监局对江苏省淮海建设集团有限公司处50万元人民币的罚款。 15、江苏天宝环境建设有限公司，安全管理混乱；安全培训不到位；隐患排查治理不到位，造成3人死亡，9人受伤安全责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第二项之规定，建议市安监对江苏天宝环境建设有限公司处50万元人民币的罚款。 16、徐州市公安消防支队泉山大队对监管职责范围内的建设项目监管不到位；对《关于开展全市施工现场夏季消防安全联合检查的通知》（徐公消〔2015〕58号）文件落实不到位。建议由徐州市公安消防支队给予通报批评。 17、徐州市建筑施工安全监督站对24#冷库保温工程项目安全监管不到位。建议由市城乡建设局给予通报批评。 |
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