张景明教授典型医案（三）

案3：胃痛应循寒热虚实之别，治疗当厘温清补泻之分
 

王某某，男，54岁，2016年10月19日
 

主诉：胃脘部隐隐作痛10余年，加重三天。
 

病史：胃脘部隐隐作痛已有十余年，两年前病情加重，胃镜及病检示：萎缩性胃炎；HP阳性。多年来胃痛隐隐，绵绵不休，纳食减少，食后胀满，大便时干时溏，次数时多时少。多年来治疗胃病的西药、中成药几乎从不间断。三天前少量饮酒后症状加重，伴胃中嘈杂灼热，口干口渴。
 

刻诊：胃脘部疼痛、胀满，伴嘈杂灼热、口干口渴、纳呆嗳气、大便三日未解。查：形体消瘦，面色萎黄，舌质红苔黄腻，脉弦细数。
 

诊断：胃痛，证属气郁化火，灼伤胃阴
 

治法：通腑泻热，佐以滋养胃阴
 

处方：黄芩6克、川连6克、酒大黄6克、枳壳20克、瓜蒌15克、旋复花10克（包煎）、香橼10克、佛手10克、生白芍20克、石斛10克、麦冬15克、知母10克、生山楂10克、五灵脂15克（包煎）、生甘草6克。7付，水煎服。
 

二诊：服药后腑气通，大便已下，胃中灼热、口渴大减，胃痛好转，饮食增加，胀满已除。查：舌红苔少，脉沉细。此为胃热已除，阴液未充之象。以滋养胃阴，佐以通降胃气为法治疗。
 

麦冬12克、石斛10克、玉竹10克、沙参12克、天花粉10克、香附10克、香橼10克、枳壳20克、生三仙各30克、酒大黄3克、川连3克、五灵脂15克（包煎）。7付，水煎服。
 

三诊：服药后胃中灼热及胀痛感消除，饮食稍多后自感胃中胀满不适，大便偏干，偶有口干口苦。
 

党参10克、茯苓15克、生白术30克、陈皮12克、半夏12克、生三仙15克、石斛10克、麦冬12克、枳壳20克、五灵脂15克（包煎）、香附10克、郁金10克。

上方加减，续服14付，诸症消除，饮食增加，面色转润。守法泛水丸，每日3次，每次6克，巩固3月。
 

按：中医的胃痛常见于西医的慢性胃炎（浅表性、萎缩性、糜烂性）及上消化道溃疡（胃、十二指肠球部），是临床常见病、多发病。中医临证分型有气滞、血瘀、食积、热结、阴虚、阳虚、气虚、寒热错杂、肝胃不和、寒邪犯胃等。
 

张景明教授认为，胃痛的证型虽多，在辨证论治的基础上，“通降胃气”是其治疗的关键所在。清代明医叶天士认为“脾宜升则健，胃宜降则和”。胃为“水谷之海”，以通为用，以降为顺。胃降则和，不降则滞，不降反升则逆，所以通降是胃生理特点的集中反映，只有保持胃的舒畅通降之性，才能维持其纳食传导之功。
 

临床治疗胃痛，当以疏通胃腑气机，使上下畅通无阻，当升之物则升，当降之物则降，应入之精则入，应出之糟则出，如是则寒热自除，阴阳自和。因此，胃痛虽有寒热虚实之分，治疗也有温清补泻之别，但总离不开一个“通”字。“通”者，当为调畅气血、疏通壅滞、消除郁结，并承接胃腑通降之性，予邪以出路。