膝关节运动损伤常用的物理检查方法

目前影像学的检查技术非常的先进，但是详细的病史采集和有效的查体依然是膝关节运动损伤诊断和治疗的基础。

下面我将向大家详细介绍膝关节的辅助检查方法，包括：Lachman试验、轴移试验、抽屉实验等等。

一、股骨--胫骨不稳定

Lachman试验和反lachman试验

检查方法：病人仰卧或俯卧位，屈膝30°。检查者用一只手固定大腿，另一只手试图向前（Lachman试验）或向后（反Lachman试验）移动胫骨。阳性结果提示有前交叉韧带或后交叉韧带损伤。

• Lachman试验示意图

• 反Lachman试验示意图

• 其他两种检查方法

对于大腿较粗的患者，不能够用一只手握持，让患者仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检查l如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于检查台边，屈膝约30°，检查者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检查。

Lachman检查分度：感受胫骨前移的程度和终末点

• 前移程度需要与健侧对比：Ⅰ度松弛：胫骨前移1~5mm；Ⅱ度松弛：胫骨前移6~10mm；Ⅲ度松弛：胫骨前移＞10mml终末点；

• 终末点的分为：硬性、软和消失，而后两者意味着Lachman试验阳性。

操作要点：

两点：胫骨前移程度和终末点

几种特殊情况：

• 多发性关节松弛：前移程度大，终末点为“硬性”

• 前叉部分损伤：Ⅰ~Ⅱ松弛，但终末点为“硬性”

• 前叉重建术后：检查韧带松弛，但终末点为“硬性”，说明移植物连续。

临床意义：

• 不但在陈旧性损伤时可以检查，在急性损伤时也可以进行检查；由于无半月板的干扰，检查的阳性率明显提高；可以准确检查到韧带的终止点。 

轴移试验（the pivot-shift test）

• 检查方法：患者仰卧，放松肌肉。检查者一只手抓握患者踝关节并抬起，使膝关节伸直，同时施加内旋应力；另一只手置于膝关节外侧，施加外翻应力。

• 对于前交叉韧带断裂的膝关节，胫骨会出现向前方半脱位。检查者慢慢屈膝，在屈膝30°~40°时，胫骨会出现突然复位，即阳性。

示意图

轴移试验分级

• 0级：正常，屈膝过程中没有出现复位或者膝关节错动

• Ⅰ级：屈膝过程中出现“滑动”复位

• Ⅱ级：“跳动”复位

• Ⅲ级：屈膝过程中出现一过性的交锁，然后复位；有时需要检查者手动复位

分级标准的临床意义

• Ⅰ级仅在胫骨内旋时发生轻微的滑动复位，膝关节出现轻微的错动

• Ⅱ级内旋和中立位均出现阳性，意味着前叉断裂

• Ⅲ级中立位出现阳性，外旋位更加明显，内旋位比较明显

前抽屉试验（the anterior drawer test）

• 检查方法：患者仰卧位，屈膝90°，胫骨中立位。正常情况下，股骨内髁应位于胫骨内侧平台后方1cm的位置。检查前应确认好这种正常的台阶关系。要鼓励患者尽可能放松腘绳肌，检查者双手抓住胫骨近端，两个拇指置于前方关节线水平，对胫骨施加向前的应力。如果胫骨前移增加，而且终末点为软性，意味着ADT试验阳性。

示意图

分级标准

• 与Lachman试验分级标准相同

• 终末点的质量也相同

临床意义

• ADT和Lachman试验都可以作为膝关节前向稳定性的检查方法。

• 不过，由于ADT需要在屈膝90°进行，因此，对于急性膝关节损伤或肿胀、腘绳肌痉挛情况下不适用，此时建议使用Lachman试验。

后抽屉实验（posterior drawer test）

• 检查方法：如果中立位或内旋位的PDT阴性，可以排除PCL的损伤。而且，通过中立位和内旋位的PDT，有助于鉴别后外旋转不稳定引起的PDT阳性。因为后外旋转不稳定有时会出现内旋位PDT阳性，而单纯PCL损伤不会出现内旋位的PDT阳性。

示意图

临床意义

• PDT是最常用的评估膝关节后向稳定性的方法，具有很高的敏感性和特异性。

• 临床经常用于膝关节后向稳定性的诊断、分度及疗效评估。

二、髌股关节不稳定

髌骨外推试验

• 检查方法：患者平卧位，股四头肌放松，膝关节完全伸直。检查者的拇指置于髌骨内缘，将髌骨轻轻外推。采用4分髌骨法进行测量和记录髌骨外移的程度。然后，向内侧推动髌骨，记录髌骨内移的程度。

髌骨外推试验示意图

分度

四等分法

• 正常情况下，髌骨向外侧推动不应超过2/4。

• 外移超过3/4，表明内侧限制结构薄弱或缺失；

• 外移4/4意味着髌骨能够向外侧脱位；

• 内移只有1/4表明髌骨外侧结构过紧，而内移3/4或更多表明髌骨活动度过大，髌骨的软组织稳定结构松弛。

髌骨外推恐惧试验--基于外推试验

• 在外推髌骨时，如果患者表现明显的不适和恐惧，开始股四头肌收缩，对抗髌骨半脱位，并试图屈膝，牵拉髌骨复位，则为阳性。

示意图

J-signl

• 在正常人的伸膝过程中，髌骨几乎是直向地向近端移动，仅在接近伸直的终末期轻度向外侧移动。

• 如果髌骨运动存在异常，如进入股骨滑车延迟或髌骨存在异常移动，包括伸膝过程中髌骨脱离滑车沟向外侧滑动或屈膝过程中进入滑车沟时向内侧滑动，都被认为J-sign阳性，即髌骨相对于股骨滑车的运动轨迹呈J形。

检查方法

• 患者坐位，从屈膝90°到完全伸直，反复屈伸膝关节，检查者从前方观察髌骨运动轨迹。如果出现髌骨出现突然向外侧跳动或者明显向外侧滑动，即为J-sign阳性。

临床意义

• J-sign意味着髌骨轨迹过度偏外，原因有：l髌骨内外侧拉力不平衡l髌骨外侧的拉力过大l与股内斜肌的缺损、骨形态不良（股骨滑车发育不良、高位髌骨）或内外侧软组织不平衡等病理改变有关。

检查方法

• 患者平卧位，检查者标记胫骨结节的中心。然后嘱患者放松，检查者将髌骨固定在股骨滑车的中心后，标记髌骨的中心，最后标记髂前上棘的最高点。然后使用角度尺测量Q角。