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病例13：张某某，女，81岁。2018年6月5日初诊。 主症：淋巴瘤病史，现腹胀，便秘，开塞露无效，乏力，双下肢麻木，舌淡暗苔白，脉弦缓。 辨证：气机郁滞 处方：四逆散加味 醋柴胡12g 枳实12g 白芍60g 炙甘草10g 生麻黄10g 杏仁15g 桔梗15g 茯苓15g 当归15g 蜜杷叶15g生地黄30g 泽泻30g 生白术80g 木香15g 肉桂10g 4付
2018年6月10日二诊：可排气，大便可自行通下，舌脉同前。 上方加炒莱菔子30g，肉苁蓉20g，10付。
分析：便秘有气虚无力推动者，有无水行舟者，有实证者。肾司二便，老年便秘有脾肾虚者，患者脉象虚弱，不适于泻下。
简单分析一下这个处方，我常讲好的处方一看，理法方药全面体现，上可以连医生对病机的认识，下连加味可能会有哪些情况。以四逆散调气，以三拗汤宣达其肺气，再加枇杷叶、桔梗协助宣肺气，以四物汤养其阴血，用重剂量的白术、生地形成了白术通便汤，木香进一步助行气，用了10g企边桂，显然考虑到阳气的推动还有问题，如此通其大便秘结。
其原因是既有气滞（气机阻滞，肺气宣畅都存在问题），又有血虚濡养不足，同时考虑其阳气不足以推动，开出的处方没有一味药是多余的，而且理法方药一线贯穿，丝毫不差。二诊加莱菔子、肉苁蓉。莱菔子不但治腹胀，还有很好的祛痰作用，对于痰阻有很好疗效；肉苁蓉养血润燥，这样就比较平稳，虽然不是服用后即可见到效果，慢慢会减轻，而且各方面都会减轻。还有考虑她的双下肢麻木，很大程度上也是个气血不能濡养的问题，我们在四物汤中再加入肉苁蓉也有好处。
问：何时用宣畅肺气的方法来通便？ 答：如这个病人第一排除了实邪的阻滞；第二排除了湿热的阻滞，患者口不粘腻，大便不是粘滞不爽的，也没有明显湿邪郁滞的面目浮肿、皮肤黄滞，饮食也正常，基本可排除；第三没有阴虚的症状，非大便从头到尾干燥异常，也没有身体消瘦及神态的血虚表现；第四以腹胀为主，第四个主症完全具备了。可见，从望诊可以排除很多的。然后逐步就可以确认主要矛盾是气机上的阻滞，治疗上调畅气机，可采用宣达肺气、大肠之气。
问：泽泻在此方中的作用？ 答：泽泻，既能利水祛湿，还能养阴，《药性赋》：“泽泻利水通淋而补阴不足”，这个“而”可以作为顺接连词，也可以作为转折连词。如果是转折连词，也就是泽泻利水通淋但是补阴的力量是不足的。这里显然是顺接连词，利水通淋而且还能够补阴之不足。
所以学中医首先是语文功底要好，这很重要！单字的应用能力差，可能连一个字都理解不了。有很多医家著述，我在讲座时说有随文演绎之嫌。因为有的注家是做学问的，他没有在临床拼打过，因此是随文演绎的。我那天讲《关于少阳病需要理清的二十一个问题》，尤其是讲“伏气温病”，前贤基本都堕入了随文演绎。如果我们回到临床验证，因为理论是临床经验事实的总结和提炼，理所当然回到临床验证它的正确度。如果临床验证不符合，你再排除一切干扰性条件后仍不符合，这就是个伪证。所以我很强调学中医的“旁”字，所谓旁，即旁通其他学科，我强调文史哲，社经思、心地法（文学、史学、哲学、社会学、经济学、思维学、心理学、地理学、法学）都要懂，起码是要有初步的涉猎，对治复杂性疾病，你的思维才能够驰骋重任，瞬间就可以考虑到很多东西，并且很精准的把握住病机。 |
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