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呕吐哕下利病脉证治第十七/呕吐证治/茯苓泽泻汤（饮阻气逆）
下面，为了便于理解，请大家看第18条，是饮阻气逆的呕渴并见证。我为什么先把18条，拿这儿来讲呢？请大家看原文，它讲到“胃反”。18条原文：
《金匮要略》“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”（一类）
（茯苓泽泻汤方：《外台》云治消渴脉绝，胃反吐食之，有小麦一升。
茯苓半斤 泽泻四两 甘草二两 桂枝二两 白术三两 生姜四两
上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八各，日三服
笔记者摘自《金匮要略讲义》）
“吐而渴欲饮水者”- 也可以念成“吐，而渴欲饮水者”。
这个条文首先讲的
“胃反”- 这到底是不是我所讲的那个胃反？
我们刚才已经肯定，是虚寒胃反，所以，用一派的温补药物，这个方子，茯苓泽泻汤，大家看，恰是五苓散的变方，看看，
& 有茯苓、泽泻、桂枝、白术，
& 少了猪苓，把猪苓去掉了，
& 加上了甘草和生姜，
就是五苓散去掉了猪苓，加上了甘草和生姜，而且生姜是四两，甘草是二两，这个加减（即茯苓甘草汤加泽泻汤）。
我首先来解释这个“胃反”，它不是“大半夏汤主之”的，朝食暮吐，暮食朝吐的“胃反”。
那是什么胃反？
这个“胃反”，它冠以条首，要强调反复呕吐的这种重症，其病因是停饮的呕吐。
我为什么开始请大家复习痰饮呕吐？
我们上次在《痰饮》篇里面，讲的两张方子，一个是呕家之圣方，小半夏汤，一个就是“眩悸者加茯苓”，所以，用《痰饮》篇，讲的小半夏汤，小半夏加茯苓汤，现在教给你，停饮呕吐也叫“胃反”，但不是“朝食暮吐，暮食朝吐”的，那种虚寒胃反，而是一组饮阻气逆，是呕、渴并见的一种“胃反”，所以，这要进行鉴别。
我把18条，拿到这和16条来比较，谈一下，现在，首先说，
* 这个“胃反”，是和虚寒胃反名同，但实际上，是完全不同的两种“胃反”，都是属呕吐的范围，但是病因病机不同。
这个茯苓泽泻汤证病因，是停饮呕吐，这个吐就不解释了，兼有渴欲饮水症，这个渴欲饮水，是由于水饮内停以后，津不上承造成的，饮不去，渴不止。
所以，痰饮呕吐要辨别的时候，为什么叫你看渴与呕之间的关系，呕了以后，饮，去没去掉？心下痞症和脘腹胀满症，是不是解除了？那是辨别要点。
今天又教给你还是这样，水饮内停影响津液的上承，就口干也渴，现在这个“渴欲饮水”，
& 要和消渴病的“渴饮无度”区别开来，
& 要和热病伤津的那种“口渴引饮”，还要区别，
这是由于痰饮阻遏的结果，津不上承的口渴，这个渴欲饮水，它有特征，我刚才说了叫做“渴呕并见”。
什么叫“渴呕并见”？
由于饮邪的阻遏内停的结果，实际上，饮、渴和呕三者之间，是一种恶性循环，咱们现在已经把病因、病根找到，是饮停的问题，渴和呕的并见原因，还是因为饮邪不去，所以，茯苓泽泻汤，泽泻，就是要给饮邪出路。
由于水入助饮，对饮邪来说，只要增加饮邪的阻遏程度，则气逆不降了。首先是呕，然后更加渴，因此我说，饮与呕、渴不仅是并见的问题，且成了一种恶性循环，现在必须给饮邪以出路，因此，在五苓散的基础上进行加减，加减之后，茯苓泽泻汤的功效是什么呢？
& 它首先得保留五苓散的，通阳化气利水的作用，因为它有桂枝，还是配茯苓（为君），通阳利水的作用仍然保留，尽管去掉了猪苓，但是加强了泽泻的用量（同为君药），突出了利水的作用，
同时，要考虑渴饮并见的情况，和饮邪的关系应当是怎么样呢？
去饮必须“温药和之”，所以，
& 有桂枝，还应该加上生姜、甘草，应该取它和胃止呕，温利之效。
化饮必须遵照“温药和之”之义，要健脾和胃的，因此，茯苓泽泻汤的功效，应该是通阳化饮，健脾和胃，属于温利法。
现在如果要进行比较的话，就是五苓散证，和茯苓泽泻汤证，它两者之间在主治证上，包括在病位上，重点有什么区别？
我觉得，
1.茯苓泽泻汤证，
（1），它重点应该在胃有停饮，是中阳不运，脾运不健，
（2），呕、渴和饮不已，总是恶性循环不已为主症，
（3），茯苓泽泻汤，不仅把泽泻的量加大，而且重用茯苓，方中茯苓是半斤，我认为，本方茯苓、泽泻为君，半斤的茯苓，比泽泻的量还大，配以生姜、甘草，这是来说，茯苓泽泻汤，偏于温胃化饮和止呕的作用。
2.五苓散证，
（1），因为它重在膀胱的气化不行，
（2），小便不利为主症，
（3），五苓散偏于通利小便，以泽泻的用量为重，而茯苓泽泻汤，即有泽泻的四两，应该与茯苓为君，所以，是补利兼优偏于温胃，要进行化饮，并且止呕。
以上两张方子，尽管在加减上有出入，侧重点不一样，然都给饮邪以出路，
& 五苓散，小便不利症，以解决膀胱气化，通利小便为主。
& 茯苓泽泻汤，方中泽泻、茯苓，加重用量为君，补利兼优偏于温胃化饮为止呕。
关于［临床应用］的方面，
& 有报道说，茯苓泽泻汤主治原发性的低血压，慢性的低血压，表现为头晕、恶心、健忘、失眠、心悸、耳鸣，可以在原方基础上，加黄芪、川芎为基本方，这样的低血压。
你必须排除气阴两虚型，心血亏损型，更要去排除肝阳上亢型，肝阳上亢的高血压，有的时候你降压、降压，降到低血压，你得搞明白，那在病根上不一样。
一定得是一种体质因素的慢性低血压，你才能用茯苓泽泻汤，加上黄芪、川芎为基本方。
这种虚象，你要排除气阴两虚型和气血亏损型，这是属于痰饮、饮阻气逆，出现的低血压，所以，应通阳化饮，健脾和胃，这个仅供参考。
就是这种报道，特别是一种慢性虚象的，疲倦、健忘、失眠、心悸、耳鸣，我觉得这样的情况，也可以用补中益气汤为基础方，结合茯苓泽泻汤考虑。
泽泻，它治疗眩晕，是泽泻配白术，这个方子里面，仍然是有泽泻、白术之义，所以，对眩晕、耳鸣有效。
时间关系，第18条，提前到这里给大家介绍了。
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