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第四章 清热药（一） 概念：凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，治疗里热证的方剂统称清热剂。属于“八法”中的“清法”。 适应范围：一般是在表证已解,热已人里，或里热已盛尚末结实的情况下使用。若邪热在表，应当解表；里热已成腑实，则宣攻下；表邪未解，热已入里，又宜表里双解。 分类：分为清气分热、清营凉血、气血两清、清热解毒、清脏热、清虚热六类。 注意事项 （1）.要辨别里热所在部位。若热在气而治血，则必将引邪深入；若热在血而治气，则无济于事，此即叶天士所谓“前后不循缓急之法，虑其动手便错”之理。 （2）.辨别热证真假，勿为假象迷惑，若为真寒假热，不可误用寒凉。 （3）.应辨别热证的虚实,要注意屡用清热泻火之剂而热仍不退者,即如王冰所说“寒之不寒无水也”。此时当改用甘寒滋阴壮水之法,使阴复则其热自退。 （4）.权衡轻重，量证投药。热盛而药量太轻，无异于杯水车薪；热微而用量太重，势必热去生；对于平素阳气不足，脾胃虚弱，外感之邪虽已入里化热，亦应慎用，必要时配伍醒脾和胃之品，以免伤阳碍胃。 （5）. 对于热邪炽盛,服清热剂入口即吐者,可于清热剂中少佐温热药,或采用凉药热服法即反 5.方剂对比分析与鉴别应用——清气分热类 竹叶石膏汤由白虎汤化裁而来。白虎汤证为热盛而正不虚，竹叶石膏汤为热势已衰，余热未尽而齐津两伤。热既衰且胃气不和，故去苦寒质润的知母，加人参、麦冬益气生津，竹叶除烦，半夏和胃。其中半夏岁温，但配入清热生津药中则温燥之性去而降逆之用存，且有助于输转津液，使参、麦补而不滞，此善用半夏者也。 6.具体方剂——清气分热类 白虎汤 【方歌】白虎膏知粳米甘，清热生津止烦渴， 气分热盛四大证，益气生津人参添。 【组成】石膏、知母、炙甘草、粳米。 【用法】煮,米熟汤成。 【功用】清热生津 【主治】气分热盛证。壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。 【方义】 （1）本方原为治阳明经证的主方,后世温病学家又以此为治气分热盛的代表方剂 （2）君药生石膏，辛甘大寒，人肺胃二经，功善清解，透热出表，以除阳明气分之热，并能止渴除烦。 （3）臣药知母，苦寒质润，一以助石膏清肺胃之热，一以滋阴润燥救已伤之阴津。石膏与知母相须为用，可增强清热生津之功。 （4）佐以粳米、炙甘草益胃生津，亦可防止大寒伤中之弊。炙甘草兼以调和诸药为使。 （5）四药相配，共奏清热生津，止渴除烦之功，使其热清津复诸症自解。 【加减应用】 若气血两燔，引动肝风，见神昏谵语、抽搐者，加羚羊角、水牛角以凉肝息风；若兼阳明腑实，见神昏谵语、大便秘结、小便赤涩者，加大黄、芒硝以泻热攻积；消渴病而见烦引饮，属胃热者，可加天花粉、芦根、麦门冬等以增强清热生津之力。 【注意事项】 表证未解的无汗发热口不渴者，脉见浮细或沉者，血虚发热脉洪不胜重按者，真寒假热的阴盛格阳证等均不可误用。 【附方】 （1）白虎加人参汤 知母、石膏、甘草、粳米、人参。功用：清热，益气，生津。主治分热盛，气阴两伤证。 （2）白虎加桂枝汤 知母、炙甘草、石膏、粳米、桂枝。功用：清热，通络，和营卫。主温疟。 （3）白虎加苍术汤 知母、炙甘草、石膏、苍术、粳米。功用：清热祛湿。主治：湿温病。 竹叶石膏汤 【方歌】竹叶石膏参麦冬，半夏粳米甘草从， 清补气津又和胃，余热耗伤气津用。 【组成】竹叶、石膏、半夏、麦门冬、人参、炙甘草、粳米。 【用法】水煎服。 【功用】清热生津,益气和胃。 【主治】伤寒、温病、暑病余热未清，气津两伤证。身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，口干喜饮，或虚烦不寐,舌红苔少,脉虚数。 【方义】 （1）竹叶配石膏，清透气分余热，除烦止渴为津。 （2）人参配麦冬，补气养阴生津为臣。 （3）半夏降逆和胃以止呕逆为佐，其性虽温，但与清热生津之品相伍，则温燥之性去而降逆之用存，且有助于输转津液，使人参、麦冬补而不滞。甘草、粳米和牌养胃以为使。 （4）全方清热与益气养阴并用，祛邪扶正兼顾，清而不寒，补而不滞，为本方的配伍特点。本方实为一首清补两顾之剂，使热清烦除、气津得复，诸症自愈，正如《医宗金鉴》说：“以大寒之剂，易为清补之方。” 【加减应用】 若胃阴不足，胃火上逆，口舌糜烂，舌红而干，可加石斛、天花粉等以清热养阴生津；胃火炽盛，消谷善饥，舌红脉数者，可加知母、天花粉以增强清热生津之效；气分热犹盛，可加知母、黄连，增强清热之力。 【注意事项】 本方清凉质润，如内有痰湿，或阳虚发热，均应忌用。 栀子豉汤 【方歌】山栀香豉治为何，烦恼难眠胸窒宜， 十四枚栀四合玻，先栀后豉法煎奇。 【组成】栀子、香豉。 【功用】清热除烦。 【主治】发汗吐下后，余热郁于胸膈，身热懊侬，虚烦不得眠，胸脘痞闷，按之软而不痛，或中结痛，嘈杂似饥，但不欲食，舌质红，苔微黄，脉数。也可用于治疗小儿痘症疹烦躁，虚烦心悸。 【配伍特点】 栀子味苦性寒，香豉体轻气寒，两者配伍，升散调中，降中有宣，共奏清热除烦之功。  真枪实练 1.下列各证不可误投白虎汤的是（1997-149） A.身热脉浮弦而细者 B.身热而脉沉者 C.身热脉洪不任重按者 D.身热无汗口不渴者 2.白虎汤中配伍炙甘草的用意是（1999-148） A.扶正 B.护中 C.缓峻 D.补虚 3.从方证病机演变的角度分析，下列选项中，关联性最大的一组方剂是（2011-49） A.白虎汤-白虎加人参汤-竹叶石膏汤-生脉散 B.四逆散-当归四逆汤-四逆汤-回阳救急汤 C.导赤散-泻白散-龙胆泻肝汤-清胃散 D.桂枝汤-玉屏风散-补中益气汤-牡蛎散 4.身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，体倦口干，舌红少苔，脉象虚数者，治宜选用（1991-36） A.导赤散 B.白虎加人参汤 C.生脉散 D.竹叶石膏汤 E.王氏清暑益气汤 5.组成药物中含半夏的方剂是（1996-147.2003-133） A.竹叶石膏汤 B.温经汤 C.麦门冬汤 D.完带汤 6.热病过程中，气阴两伤，胃失和降，汗出而身热不退者，治宜选用（2001-50） A.清暑益气汤 B.炙甘草汤 C.白虎加人参汤 D.生脉散 E.竹叶石膏汤 7. 组成药物中含有半夏、麦冬的方剂有（2014-153） A.竹叶石膏汤 B.温经汤 C.麦门冬汤 D.百合固金汤 答案与解析 1.ABCD。使用本方应该注意：一是表证未解的无汗发热，口不渴；二是脉见浮细或沉者；三是血虚发热，脉洪不胜重按；四是真寒假热的阴盛格阳证等均不可误投。 2.BC。炙甘草益胃生津，亦可防止大寒伤中之弊，兼以调和诸药。 3.A。白虎汤主治气分热盛；白虎加人参汤主治气分热盛，气阴两伤；竹叶石膏汤主治余热未清，气津两伤；生脉散主治温热、暑热，耗气伤阴证，也治久咳伤肺，气阴两虚。从方证病机演变的角度分析，四方关联性最大。 4.D。竹叶石膏汤、生脉散和王氏清暑益气汤皆可请暑热，治疗气阴两伤证，见气少汗多，咽干口渴，脉虚数。但是竹叶石膏汤可治胃失和降引起的气逆欲呕症状，生脉散、清暑益气汤皆没有此作用。 5.ABC。竹叶石膏汤组成：竹叶、石膏、半夏、麦门冬、人参、炙甘草、粳米。温经汤组成：吴茱萸、当归、芍药、川芎、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮、生姜、甘草、半夏、麦冬。麦门冬汤组成：麦门冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣。 6.E。竹叶石膏汤主治伤寒、温病、暑病余热未清，气津两伤证。功用为清热生津，益气和胃。 7.ABC。此题考查含有半夏、麦冬的方剂。 编辑：青柠 |
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