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（一）脓成证治 肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。 薏苡附子败酱散方 薏苡仁十分 附子二分 败酱五分 右三味，杵末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。（小便当下） 【校勘】 “肠内有痈脓”，原本为“腹内有痈脓”，据《医统正脉》本改。） （词解】 其身甲错：即肌肤甲错，形容皮肤粗糙，像鳞甲交错一样，大多由于营气滞涩，皮肤失养所致。 【释义】 本条指出肠痈脓已成的辨证与治法。肠痈病人，由于营血久郁于里，全身肌肤缺乏气血滋养，故干燥粗糙。痈脓内结于肠，气血郁滞于里，故腹部皮肤紧张隆起肿状，但按之则柔软，与腹内积聚不同，应加以鉴别。脓虽积于里，但由于病变已局限，故体表无热。脉数为虚，乃阳气不足，正不胜邪的表现。故用惹附子败酱散，排脓消肿，振奋阳气。方中重用薏苡仁排脓开壅利肠胃；轻用附子振奋阳气，行其郁滞，佐以败酱破瘀排脓。服后可使污脓瘀血俱从便排出，则肠痈可愈。 【临床应用】 薏苡附子败酱散常用于急慢性阑尾炎、胸腹腔各脏器的化脓性疾患、结核性腹膜炎而见本方证者。血瘀者加桃仁、红花、穿山甲、虚虫、鸡血藤以活血化瘀；脓毒重者，加冬瓜仁、赤小豆、红藤、蒲公英以增强清热解毒之功；血虚者，加当归、白芍以养血生血；气虚者，加生黄芪、党参以益气补虚；气滞者，加木香、乳香、枳壳以通利气机；便秘者，加大黄通便；恶心呕吐者，加姜汁、左金丸止呕；有蛔虫者，加使君子、槟榔以驱虫。 【选注】 《金匮要略心典》：“甲错，肌皮干起，如鳞甲之交错，由营滞于中，致血燥于外也。腹皮急，按之濡，气虽外鼓，而病不在皮间也，积聚为肿胀之根据，脉数为身热之候。今腹如肿状而中无积聚，身不发热而脉反见数，非肠内痈，营郁成热而何？意苡破毒肿，利肠胃为君，败酱一名苦菜，治暴热火疮，排脓破血为臣，附子则假其辛热行郁滞之气尔。” （二）脓未成证治 肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。 大黄牡丹汤方 大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 瓜子半升 芒硝三合 上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。 【校勘】 “枚”，原本作“个”，据赵开美本改。 【释义】 本条论述肠痈脓未成的辨证和治法。由于肠中热毒内聚，营血瘀结，经脉阻滞不通，故少腹肿痞，腹痛拒按，按之痛及外阴如淋痛之状，病在肠间，未及膀胱，故小便自调，有别于淋病。热聚于里，营血瘀滞，卫气不能畅行，营卫失调，故时时发热，自汗出，复恶寒。脉象迟紧，是迟而有力，为血瘀热伏，蕴结不通之象。此为热毒壅滞脓尚未成，气血尚未大损，可用大黄牡丹汤泻热逐瘀，散结消肿。方中大黄荡涤肠道之热结，攻削凝聚之瘀血为主药；芒硝咸寒泻下瘀热，助大黄泻热散结以消肿；桃仁破血散结，伍大黄破瘀消肿以镇痛；牡丹皮凉血活血，化瘀消痈；瓜萎仁排脓疗痈。 方后注云：“顿服之，有脓当下，如无脓，当下血”者，此乃告诫医者临证之际，肠痈不论有脓与否，凡属脉迟而有力或数而有力，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄燥等里热实证者，均可使用本方，但对体虚且脓已成者，慎之。 大黄牡丹汤和薏苡附子败酱散在临床应用时各有侧重，前者治里实热证的肠痈，以未成脓者效果较好；后者治里虚寒证的肠痈，已成脓未溃者为宜，其鉴别如下表： 【临床应用】 大黄牡丹汤为用治阑尾炎之主方，一般多用于脓未成者。亦可适用于气滞血瘀，热结肠腑所引起的脐腹疼痛，或大便秘结。其他如急性胆囊炎、急性肝脓疡、腹部手术后引起粘连肠梗阻、盆腔残余脓肿、子宫附件炎、急性盆腔炎等，凡属气血瘀滞，湿热郁结之里热实证者，均有良效。若腹痛高热，加黄连、蒲公英、野菊花以清热解毒；右少腹部出现肿块者，加当归、赤芍、紫花地丁等以增强活血化瘀之力；脓已成未溃或脓未成，加金银花、白花蛇舌草、败酱草、赤芍等以清热解毒散瘀；腹满气滞痛剧者，加木香、枳实、元胡、厚朴、青皮、川楝子等以行气止痛；湿热重者，加金银花、连翘、红藤、败酱草等以增强清热利湿；湿重苔厚腻者，加佩兰、藿香、白蔻仁芳香化浊。 【选注】 《医宗金鉴》：“肠痈者，其证则少腹肿硬，按之即痛，可知痈在内也；溺时如淋，尿色自调，可知肿碍之也。时时发热汗出恶寒，似有表病，而实非表病也；其脉迟紧，则阴盛血未化，其脓未成，可下之，大便当有血也；若其脉洪数，则阳盛血已腐，其脓已成，不可下也。下之以大黄牡丹汤，消瘀泻热也。” |
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