【临床实用心电图入门】

吴翠平书馆 2019-01-03

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薛松维

《执业助理医师（全科）进修教育讲座》

编者按：为了帮助基层医生学习心电图基本知识，掌握看图诊病的基本技能，从这一期开始，本刊在《执业助理医师（全科）进修教育讲座》栏目开设了《临床实用心电图入门》，系列连载。与以往的心电图教材不同的是，本讲座以基层内科医生和全科医生为对象，更多地强调从临床的视角来看心电图，突出实用性，尽量做到深入浅出，每一讲一个主题，从实例引出概念，临床用得上的多讲，不实用的少讲或不讲。我们希望通过本讲座使更多的基层医生能够学懂、看懂心电图，并能运用于临床工作中，同时欢迎读者随时将你们的意见、要求和问题告诉我们。

一、房室传导阻滞概述

心脏传导阻滞是指心肌的不应期出现病理性延长，导致心脏正常传导出现传导缓慢，甚至传导中断的一种病理现象。按阻滞部位可分为窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞及室内阻滞（又称束支阻滞）四种。最常见的是房室阻滞和束支阻滞两种，本讲座只介绍这两种现象。

心脏传导系统是一种特殊分化的心肌组织，它们由窦房结、房室结、房室束（His束、希氏束）、束支及普金野氏纤维组成（见图30-1），负责产生电激动、传导电兴奋及调节并维持心脏正常的节律性搏动。

（本图显示心脏传导系统组成与心电图波段的对应关系：窦房结兴奋使心房除极产生了P波;这种电激动经房室结、希氏束、左右束支、普金野氏纤维抵达心室，这一过程在心电图表现为P波+P-R段、即P-R间期;最后电激动在心室内除极产生了QRS波群。）

心肌的不应期可分为绝对不应期和相对不应期，在绝对不应期内，心肌对任何刺激不产生反应，在相对不应期内可以有条件的产生反应。心脏传导障碍也有生理性与病理性两种表现形式。生理性心脏传导障碍又称干扰现象，举例说明干扰现象：由于心房频率过快，房室结的隐匿性传导功能就会发生作用，这样即可形成部分房室传导被阻滞;又如房性早搏发生过早，房室结处于绝对不应期时，使这次房性早搏不能下传心室;再如室性早搏时，心室处于绝对不应期中，使原有的窦性冲动不能产生正常的除极反应。下面所讲的房室传导阻滞和束支传导阻滞不包括上述干扰现象。

房室传导阻滞（Atrioventricular Block,简称AVB）根据阻滞程度可分为不完全性房室传导阻滞和完全性房室传导阻滞两种。

不完全性房室传导阻滞又可分以下三种：Ⅰ°AVB指仅有房室传导延缓，但窦房结激动均可下传至心室，无任何脱落;Ⅱ°AVB指少数窦房结激动在房室交界区被阻滞而不能进入心室;高度或几乎完全AVB指多数窦房结激动在房室交界区被阻滞不能进入心室。完全性房室传导阻滞又称Ⅲ°AVB，指所有窦房结激动在房室交界区被阻滞而完全不能进入心室。

二、第Ⅰ度房室传导阻滞（Ⅰ°AVB）

房室传导时间表现在心电图上就是P-R间期，即P波起点至QRS波群起点。正常心率范围内P-R间期在0.12s--0.20s之间波动。

房室传导系统的绝对不应期相当于心电图QRS波开始至T波顶点为止，其相对不应期相当于T波顶点开始至T波终点为止。如果此时有心房除极（即产生的P波）处于相对不应期中或可下传心室，但P-R间期延长了。

第Ⅰ度房室传导阻滞心电图特征（见图30-2至图30-4）有:

① 成人P-R间期>0.20s。

② 不同年龄及心率诊断Ⅰ°AVB标准有所不同，高龄老人及显著心动过缓者应>0.22s，儿童及心动过速者可>0.18s。

③ 前后多次心电图对比，在心率基本不变前提下P-R间期延长>0.04s。

诊断Ⅰ°AVB时还要注意，有时心率过快，P波可以与前面T波完全重叠或部分重叠，通过按压颈动脉窦可使二者分开。另外，如心房内阻滞或心房肥厚或扩大均可导致P波增宽，以致使P-R间期延长（见图30-5），此时诊断Ⅰ°AVB尚有不同意见，本人倾向仍可诊断为Ⅰ°AVB。

第Ⅰ度房室传导阻滞一般无需治疗，关键是查找病因。如为一过性P-R间期延长，可见正常人迷走神经张力过高时; 如为持续性P-R间期延长，多为病理状态，特别是心肌炎、心肌缺血时，也可见于某些药物影响（如洋地黄、β受体阻滞药）等。

三、第Ⅱ度房室传导阻滞（Ⅱ°AVB）

第Ⅱ度房室传导阻滞属于不完全性房室传导阻滞之一。窦房结的激动不能完全下传心室，表现为有少数P波后面无QRS波群，或称有QRS脱落现象。阻滞的程度通常用房室传导比例来表示，如说3：2传导阻滞指的是3个P波中有2个下传、1个被阻滞。

Ⅱ°AVB可分两种心电图类型，即文氏型与莫氏型。

（一）第Ⅱ度Ⅰ型AVB（文氏型或莫氏Ⅰ型）

1889年Wenckebach发现P-R间期逐渐延长，以至最终脱落QRS波群，可周而复始，称为文氏现象（见图30-6至图30-9），即Ⅱ度Ⅰ型AVB、也称莫氏Ⅰ型AVB。这是一种病变较轻的Ⅱ度AVB，它的阻滞部位靠上，多发生在房室结内。文氏现象核心是P-R间期逐渐延长。典型文氏现象是P-R间期每次增量递减，不典型文氏现象是P-R间期每次增量递增。大多数属于典型的文氏现象，即P-R间期逐渐延长，但增量递减。