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摘要：针对多囊卵巢综合征，从中医学角度就其病机及治疗思路进行探析，提出了肝肾失调是病理基础，痰浊血痢是病理关键，治疗既要补肾疏肝以纠正肝肾失调，又要化痰活血以消除痰浊血疲。中医主要是中医辨证治疗和中药人工周期疗法治疗女性多囊卵巢综合征不孕，治疗中用B超连续监测卵泡发育及排卵,作为观察疗效的主要依据。现代研究还有用中医周期疗法合用克罗米芬治疗和腹腔镜治疗多囊卵巢综合征。
【病因病机】
肝肾失调是主要病理基础
现代医学认为，多囊卵巢综合征性不孕的主要发病机理在于下丘脑一垂体一卵巢功能紊乱，而近代中医研究已经揭示，就女性生殖功能而言，肝肾一天癸一冲任一胞宫即相当于这一生殖轴系统。盖肾主藏精，内寓真阴真阳，为生殖之本，肾阴充盈则化源充足，肾阳充沛则气化有力，既为卵泡发育成熟提供物质基础，又为正常卵泡排出提供原始动力。如此阳化气阴成形，肾气充盛，天癸至，血海满，月事调，孕育有期。反之，肾气亏虚，阴精失滋，阳气失化，既不能聚阴润泽天癸而促进卵泡成熟，又不能重阴必阳而触发排卵，皆是造成不孕的基础病机。同时肝在女性生殖中的作用也应当重视，中医素有“肝肾同源”之论及“女子以肝为先天”之说，首先肝血与肾精相互滋生，共同构成卵泡生长发育之源泉;其次通过肝主疏泄之功，可畅达冲任，疏通气血，有利于经行畅通和按时排卵。现代医学研究表明，多囊卵巢综合征性不孕的内分泌紊乱主要表现在LH及FSH激素比例失调，就中医病理而言，除肾虚调控失司外，尚由于肝失疏泄、气机失调之故。
痰浊血痕是重要病理因素
现代医学研究表明，多囊卵巢综合征是一组复杂的多系统疾病，其主要病理特征表现在胰岛素抵抗、高胰岛素血症和高雄激素血症。这些因素可刺激卵巢引起被膜纤维化增厚，造成卵巢增大，使卵巢血流量供应不足，形成生殖内环境缺陷，抑制卵泡发育和排卵而造成不孕。就中医病理角度而言，卵巢增大，卵泡增多，内膜增厚均属于痰浊、血疲范畴，多囊卵巢综合征性不孕所表现出的闭经、形体肥胖、舌质紫暗、脉弦涩等均是痰浊血癖之故。痰乃肾虚不足、津液凝聚所致，癖乃肝郁气滞、血液凝结所致。现代中医研究认为，痰是机体物质代谢失调生成并积累的各种病理性生化物质，癖则是病理生化物质发生变化或同时伴有细胞形态结构改变的结果。由于津血同源，所以痰痪可互相影响，互相渗透，互相转化，或由痰致痕，或因癖致痰，诚如《血证论》中说:“须知痰水之奎，由疲血使然。”痰浊血疲互结为患，既可使血气失于荣润而致卵泡发育艰难，又可使冲任失于顺畅而致卵子排出障碍，从而成为影响受孕的重要病理关键。 肾精与基因关系的现代研究
现代研究认为基因是决定人们先天因素的基本物质，而PCOS发病的家族聚集性恰恰证明了PCOS的发生具有一定的遗传学基础 。 情志因素致病的现代研究 随着现代医学研究向“生物—社会—心理”模式的转化，社会心理因素在PCOS不孕症中的作用正日益受重视。现代社会女性工作压力不断增大，不孕与社会心理因素有着不容忽视的联系。现代研究认为肝郁等情志因素可影响下丘脑—垂体—卵巢性腺轴的分泌功能，从而导致排卵障碍和内分泌功能紊乱。王霞灵等先后检测了肝郁患者血清PRL水平和血清E2浓度，发现PRL是一个特异性指标，与肝郁患者雌激素、5-羟色胺（5-HT）水平及情绪异常密切相关。研究还发现自觉调节情绪，可减少儿茶酚胺拮抗通过β2受体介导的脂溶作用过低现象，并降低过高的FT和INS水平。因此注重调节情志是PCOS患者改善自身代谢不可或缺的一部分。 现代研究对PCOS体质学的论述
体质学研究认为PCOS患者的易感体质主要为痰湿质、气郁质和血瘀质，其中以痰湿质最为常见。对比痰湿体质与PCOS发现：①现代研究显示代谢综合征与痰湿体质是密切相关的；PCOS患者多具有糖、脂代谢异常。②具有痰湿质的人往往表现为形体肥胖、腹部肥满松软、面部皮肤油脂较多；PCOS中50%患者伴肥胖。
【辩证施治】
多囊卵巢综合征是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。以持续性无排卵、高雄激素血症、胰岛素抵抗为其重要特征。生育期妇女发病率为5％～10％。
该病属中医学“闭经”、“月经失调”、“崩漏”、“不孕”等范畴。
【辨证论治】
［肾虚］
[证候] 月经后期，量少，色淡，质稀，渐至闭经，或月经周期紊乱，经量多或淋沥不净；或婚久不孕，或头晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，大便不实，性欲淡漠，多毛；舌淡，苔白，脉细无力。 [治法方药] 补肾调冲任。右归丸加减。
［痰湿阻滞］ [证候] 经行延后，经量少，色淡，质黏腻，甚或闭经，或婚久不孕，或带下量多，头晕头重，胸闷泛恶，四肢倦怠，形体肥胖，多毛；苔白腻，脉滑或濡。 [治法方药] 燥湿化痰，活血调经。苍附导痰丸合佛手散加减。
［肝经郁热］
[证候] 闭经，或月经稀发，量少，或先后无定期，或崩漏，婚久不孕；形体肥胖壮实，毛发浓密，面部痤疮，经前乳房、胸胁胀痛，或有溢乳，口干喜冷饮，大便秘结；舌红，苔薄黄，脉弦数。 [治法方药] 疏肝解郁，清热泻火。丹栀逍遥散加减。
［气滞血瘀］ [证候] 月经延后，量少不畅，色暗红，质稠或有血块，渐至经闭；或经行腹痛，拒按，或婚后不孕，精神抑郁，胸胁胀满；舌质暗紫，或舌边尖有瘀点，脉沉弦或沉涩。 [治法方药] 行气活血，化瘀通经。膈下逐瘀汤加减。
【经验方剂】 1．补肾化痰汤 [药物组成] 炒当归、赤白芍、淮山药、山萸肉各10克，熟地黄12克，牡丹皮、茯苓各9克，川断、菟丝子、广郁金各10克，贝母、广陈皮各6克，制苍术12克。 [适应证] 肾虚痰湿型多囊卵巢综合征。 [用法用量] 水煎分服，每日一剂。 2．葛秦生验方 [药物组成] 柴胡、赤芍、白芍、泽兰、益母草、刘寄奴、生蒲黄、牛膝、菟丝子、枸杞子、肉苁蓉、仙茅、仙灵脾各9克，鸡血藤、女贞子、覆盆子各15克。 [适应证] 用于肾虚兼夹瘀血型之多囊卵巢综合征。 [用法用量] 每日一剂，水煎分服。无月经周期者服3剂，停6天，每月服9剂；有周期者经期服3剂，周期第12～13天再服3剂。 3．益坤丸 [药物组成] 法半夏、石菖蒲、神曲、茯苓、陈皮、菟丝子、枸杞子、仙灵脾、益母草、泽兰、鸡血藤、蒲黄、香附。 [适应证] 多囊卵巢综合征。 [用法用量] 制为胶囊，每粒0．4克，每日两次，每次5粒，30日为一疗程。 4．化痰通经方 [药物组成] 当归、丹参、川芎、石菖蒲、半夏、胆南星、夏枯草、巴戟天、续断、仙灵脾。随证加减。 [适应证]肾虚痰湿型之多囊卵巢综合征。 [用法用量] 每日一剂，水煎分服。
【适宜技术】
（一）针灸 1．体针 (1)针刺促排卵：在月经周期第14天开始，针刺关元、中极、子宫、三阴交。每日一次，共3次，每次留针30分钟，平补平泻。 (2)针刺促排卵：取关元、中极、子宫、三阴交等穴。一般在月经中期开始，每日一次，连续3天，每次留针20分钟，之后观察7～10天。若肥胖者，可加丰隆穴、脾俞穴；若腰酸者，加肾俞穴、气海穴。 (3)针刺 肝肾亏虚、痰湿阻滞证：取肝俞、肾俞、关元、足三里、丰隆、照海为主穴。配穴：头晕耳鸣配悬钟、太溪；腹痛配大赫、气海穴。针刺行平补平泻法。 脾肾阳虚、痰湿阻滞证：取脾俞、肾俞、足三里、合谷、三阴交、丰隆为主穴。配穴：白带清稀量多配次髂；小腹冷痛灸关元、中极。针刺行补法为主，并可加灸。 肝经郁火、痰瘀互结证：取中极、地机、三阴交、合谷、太冲、丰隆为主穴。配穴：胸胁胀满配期门、支沟。针刺行泻法。 2．耳针 肾、肾上腺、内分泌、卵巢、神门。每次选4～5个穴位，每周2～3次。 3．艾灸 （1）关元、中极、足三里、三阴交。每次选3～4个穴位，每天一次。 （2）取穴：关元、中极、肾俞、脾俞、命门、三阴交、血海。每次选3～4穴，用温盒灸或温针灸。每日或隔日一次。 （3）取穴：关元、中极、足三里、三阴交、中脘。小艾炷附着皮肤，每穴灸5～7壮，每次取2～3穴，7次为一个疗程。 （二）外敷法 取川断、五加皮、当归、透骨草、丹参各50克，赤芍、川芎、乳香、没药、血竭各30克，牡丹皮、红花、三棱、莪术各20克，共轧为小颗粒。将药粒装入布袋扎口，蒸40分钟，待温度适宜时敷少腹。每日一次，每次30～60分钟，20日为一个疗程。 (三)中药人工周期法 （1）使用方法：应用补肾调周法，按4期论治。①经后期，或黄体酮撤退出血后，以滋阴养血、补肾为主，促进卵泡发育，常用方为归芍地黄汤，药用炒当归、白芍、山药、山萸肉、熟地黄、牡丹皮、茯苓、泽泻、川断、桑寄生、怀生膝等。②经间期即排卵期或排卵前期，以补肾调气血，促排卵为重点。常用方为补肾促排卵汤，药用炒当归、赤白芍、山药、熟地黄、牡丹皮、茯苓、川断、菟丝子、鹿角片、山萸肉、五灵脂、红花等。③经前期，以补肾阳为主，健全黄体功能，常用毓麟珠加减，药用炒当归、赤白芍、山药、熟地黄、茯苓、白术、川续断、菟丝子、紫石英、炒丹皮、枸杞子等。④行经期，应活血调经，促使月经正常来潮，常用方为五味调经汤，药用丹参、赤芍、五灵脂、艾叶、益母草。 （2）适应证：适用于排卵障碍者。 (四)中药加针刺人工周期法 （1）使用方法：①经后期：熟地黄、枸杞、覆盆子、菟丝子、当归、女贞子、续断、桑寄生、仙灵脾、党参、泽兰、丹参。偏阳虚者加肉苁蓉、仙茅。从月经或黄体酮撤退性出血的第4天开始，每日一剂，共6～8剂。②排卵期：桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、丹参、香附、乌药、熟地黄、枸杞、菟丝子、仙灵脾。于周期第12～15天左右，每日一剂，此期加用针刺促排卵。穴位选择：中极、三阴交；大赫、气海。月经周期第12～15天，以上两组穴位交替针刺，每日一次，平补平泻，留针30分钟，每5分钟捻转一次。③经前期：熟地黄、枸杞、菟丝子、覆盆子、巴戟天、肉苁蓉、续断、仙灵脾、鹿角片、当归、党参、紫石英。于月经周期第16～28天，隔日一剂，后期可加入舒肝理气药。④行经期：当归、川芎、熟地黄、丹参、泽兰、茺蔚子、香附、川牛膝。月经第1～3天服用，每日一剂。 （2）适用范围：适用于排卵障碍者。 （3）注意事项：针刺不能多次反复使用，以免耗损阴分。 张昱认为PCOS的病机乃以肾阳虚为主，运用温肾化淤、活血通经法，自拟温肾化淤汤(当归、赤芍、仙茅、仙灵脾、菟丝子、巴戟天、红花、茺蔚子、丹参、香附、郁金等)对30例PCOS患者进行治疗，1个月为1个疗程，连续服用1~3个疗程，结果治愈19例，其中5例治疗2~3个疗程后排卵妊娠;有效7例，无效4例，总有效率86.7%。高雅图将60例PCOS患者辨证分为痰湿型、肾虚夹淤型、肝经郁热型3型(痰湿型38例，肾虚夹淤型18例，肝经郁热型4例)进行治疗，痰湿型方用苍附导痰汤加减，肾虚夹淤型方用归芍地黄丸加味，肝经郁热型方用丹桅逍遥散加减，结果总有效率88.33%，妊娠率50.0%。常文艺14在中医辨证治疗法基础上佐以活血化瘀药治疗PCOS。痰湿型予补肾健脾、化痰活血，基础方选苍附导痰丸并加减:苍术、香附、陈皮、黄芪、茯苓、当归、仙灵脾、川芎等;肾虚夹瘀型予益肾调冲活血，基础方选归肾丸合桃红四物汤并加减:菟丝子、杜仲、枸杞子、熟地、当归、山药、川芎、桃仁、红花等;肝经郁热型予泻肝清热、活血调经，基础方选丹栀逍遥散并加减:丹皮、山栀子、生地、当归、白芍、茯苓等、柴胡、桃仁等。每日1剂，经期停服，服药期间监测BBI，，3个月为1疗程。 中药人工周期疗法 西医的月经周期分为卵泡期、排卵期、黄体期及月经期四阶段。卵泡期即中医的经期及后期。此时的胞宫气血由虚至盈，子宫藏而不泻，肾水、天癸、阴精、气血等渐复渐盛，乃阴长阳消之期，其发育成熟是物质积累的过程，需阴精的充养，在治疗上以滋补肝肾之阴、养天癸、调冲任为主，补充雌激素以促使卵泡逐步发育成熟.排卵期即中医的经间期。此期胞宫渐充渐盈，肾气充盛，是阴极生阳，阴阳转化，肾阳之气发动，阴精施泄的种子时期，亦称“氤氲期”或“的候”，治疗以促其阴阳转化为宗旨。黄体期即中医的经前期。此期胞宫充盈，肾气实而均衡，天癸充，阳盛消长，渐至重阳的过程，治疗以维持雌、孕激素水平，使肾气均衡为原则，以温肾助阳大法，但不能过于温燥，以免耗伤精血。 仿照中医周期疗法治疗PCOS 38例，以补肾一活血化瘀一补肾为立法公式，即在撤药性出血或自然周期经净后，作为人工假设月经周期开始，以补肾为主，促进卵泡发育成熟，卵泡成熟后继续用活血化瘀药促使其排卵，其后补肾促进黄体发育，再以活血调经促使月经来潮。 2.3治疗方法现代研究进展 2.3.1腹腔镜治疗 多囊卵巢综合征因不能排卵多半有不孕症，目前关于其治疗只要有药物和手术治疗。其目的均以建立排卵性月经周期及降低雄激素水平等方法促使患者排卵并受孕。但部分患者经药物治疗效果不佳，仍需外科手术进行治疗。自腹腔镜卵巢打孔术（LOD）应用于临床后，弥补了药物治疗的不足，在多囊卵巢综合征治疗中被广泛应用。主要有腹腔镜卵巢打孔术（LOD）：包括腹腔镜下卵巢电凝打孔术(LOE)，腹腔镜下卵巢激光打孔术(LOE)，用超声刀进行LOD的新技术；经阴道注水腹腔镜卵巢打孔术(THLOD)；腹腔镜下胃肠道旁路手术，微型腹腔镜卵巢打孔术等。 2.3.2中医周期疗法合用克罗米芬治疗 参考文献 |
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来自： 学中医书馆 > 《27中医辨证施治》
