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北京中医药大学教授 主任医师 李刘坤 苏某，男，47岁，家住北京，2013年3月17日初诊。身体发胖多年，最高时达272斤，用节食、运动、药物等多种方法减肥，但总是经常反弹，难以成功。近来体重维持216斤，身高175cm，再用节食、运动等法，体重也难以下降。高血压4年，降压西药量增加数次，血压仍难以控制。心脏供血不足，心电图T波倒置，常感胸闷憋气。且有过敏体质，湿疹及皮炎常发，还易发疮疡，久治难愈。面色暗浊，困觉乏力，头目不清，小腿皮肤湿疹严重，皮色暗黑，瘙痒难忍，双足冰冷，大便粘滞不畅，舌淡红而胖，有齿痕，苔白，脉濡缓。显系痰浊内盛，气机不畅。治拟清化痰浊，疏畅气机。并宜节制饮食，少食肥甘之物。处方：苏子12g，莱菔子15g，白芥子12g，冬瓜子30g，决明子20g，生大黄（后下）10g，生槟榔20g，厚朴15g，石菖蒲15g，郁金15g，炒苍术20g，地肤子30g，白鲜皮15g，太子参30g，生黄芪30g，猪茯苓各15g，泽泻15g。7剂，每日1剂，水煎，早晚食后分服。 二诊：2013年3月24日。服药1周，体重减2斤，小腿皮肤瘙痒减轻，但目赤头蒙，右耳内作痒，舌红胖，苔白，脉濡缓。湿浊化热上蒸之像，清化湿热，宣上导下，前方加减。苏子12 g，莱菔子15 g，白芥子12 g，冬瓜子30g，决明子20 g，石菖蒲15g，郁金15g，藿香（后下）10 g，佩兰（后下）10 g，生大黄（后下）10 g，生槟榔20g，枳实20 g，厚朴15 g，地肤子30 g，白鲜皮15 g，猪茯苓各15 g，龙胆草10 g ，泽泻15 g，黄连10 g，太子参30 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚食后分服。 三诊：2013年3月31日。体重降至212斤，体力有增，小腿皮肤湿疹瘙痒基本消失，右耳内瘙痒及目赤减轻，舌红胖，苔白，脉濡缓。前方加减。苏子12g，莱菔子15g，白芥子12 g，冬瓜子30 g，决明子20 g，生槟榔20 g，生大黄（后下）10 g，石菖蒲15 g，枳实20 g，厚朴15 g，太子参30 g，龙胆草12 g，山栀10 g，黄芩15 g，地肤子30 g，白鲜皮15 g，竹茹15 g，郁金15 g，木香15 g，炒苍术20 g。6剂，每日1剂，水煎，早晚食后分服。 四诊：2013年4月6日。血压明显下降，降压西药减少1片，右耳瘙痒明显减轻，但近日头皮疖肿多发，舌淡红而胖，苔白，脉濡缓。治拟清热解毒，兼化痰浊。龙胆草12 g，山栀12g，黄连15g，黄芩15g，连翘20g，银花20g，生大黄（后下）10g，生槟榔20g，决明子20g，枳实20 g，竹茹15g，地肤子30g，白鲜皮15g，炒苍术20g，郁金15g，太子参30g，石菖蒲15g，冬瓜子30g，丹参30g。7剂，每日1剂，水煎，早晚食后分服。 五诊：2013年5月4日。上方服用2周，右耳瘙痒消失，头皮疖肿减轻，体重降至208斤，但近日晨起口苦，舌淡红而胖，苔白，脉濡缓。前方加减。苏子12 g，莱菔子15 g，白芥子12 g，冬瓜子30 g，决明子20g，生大黄（后下）10g，生槟榔20g，石菖蒲15 g，郁金15 g，猪茯苓各15g，泽泻15g，炒苍术20g，龙胆草10 g，山栀10g，竹茹15g，黄连15g，银花20g，连翘20g，太子参30g，丹参30g。7剂，每日1剂，水煎，早晚食后分服。 六诊：2013年5月18日。上药服用2周，体重降至202斤，降压药由4片降至1片，今日血压115/72mmhg。但近日胸脘痞闷不舒，舌淡红而胖，苔白，脉濡缓。前方加减。苏子12 g，莱菔子15 g，白芥子12 g，冬瓜子30 g，决明子20 g，生槟榔20 g，生大黄（后下）10 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，炒苍术20 g，猪茯苓各15 g，泽泻15 g，丹参30g，全瓜蒌15g，薤白15g，厚朴15 g，太子参30 g，生黄芪30g，青陈皮各15g。7剂，每日1剂，水煎，早晚食后分服。 七诊：2013年6月1日。上药服用2周，体重降至196斤，今日血压104/70mmhg，胸脘痞闷减轻，但自觉困觉乏力，舌淡红而胖，苔白，脉濡缓。治拟健脾益气，清化痰浊。生黄芪30g，炒苍术20g，太子参30g，枳实15g，厚朴15g，苏子10g，莱菔子15g，白芥子10g，冬瓜子30g，决明子20g，生槟榔20g，生大黄（后下）10g，石菖蒲15g，郁金15g，猪茯苓各15g，泽泻15g，薤白15g，丹参30g，瓜蒌皮15g。7剂，每日1剂，水煎，早晚食后分服。 八诊：2103年6月8日。体重降至194斤，体力有增，降压药虽由4片减为1片，但血压维持正常，上述诸症减轻，舌淡红而胖，有齿痕，苔白，脉濡缓。仍用益气化痰方法。生黄芪30 g，炒苍术30 g，青陈皮各15 g，枳实15 g，厚朴15 g，苏子12 g，莱菔子15 g，白芥子12 g，冬瓜子30 g，决明子20 g，党参30 g，太子参30 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，丹参30 g，全瓜蒌15 g，生大黄（后下）10 g，薤白15 g，法半夏15 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚食后分服。 九诊：2013年6月15日。体重降至193斤，自觉左手小指发麻，舌淡红而胖，有齿痕，苔白，脉濡缓。继以前方加减。生黄芪30 g，太子参30 g，丹参30 g，苏子12 g，莱菔子15 g，白芥子12 g，冬瓜子30 g，决明子20 g，生大黄（后下）10 g，炒苍术30 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，法半夏15 g，瓜蒌皮15 g，薤白15 g，郁金15 g，青陈皮各15 g，枳实15 g，厚朴15 g，猪茯苓各15 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚食后分服。 十诊：2013年6月22日。体重减至191斤，左手小指麻木减轻，但近日大便不爽，两腿发沉，舌淡红而胖，苔白，脉濡缓。治拟益气活血，化痰通络。苏子12 g，莱菔子15 g，白芥子12 g，冬瓜子30 g ，决明子20 g，生大黄（后下）10 g，生槟榔20 g，猪茯苓各15 g，枳实20 g，厚朴15 g，生黄芪30 g，太子参30 g，红花10 g，桃仁10 g，丹参30 g，法半夏15 g，厚朴15 g，川牛膝10 g，煅龙牡（先煎）各30 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚食后分服。 十一诊：2013年６月29日。血压保持正常稳定，体重降至188斤，左手小指麻木减轻，胸闷大减，小腿皮肤湿疹减少，瘀暗之色变浅，舌淡红而胖，苔白，脉濡缓。前方加减。苏子12g，莱菔子15g，白芥子12g，冬瓜子30g，决明子20g，丹参30g，红花10g，桃仁10g， 生大黄（后下）10g，生槟榔20g，川牛膝10g，生黄芪30g，太子参30g，竹茹15g，清半夏15g，煅龙牡（先煎）各30g，猪茯苓各15g，泽泻15g。7剂，每日1剂，水煎，早晚食后分服。 十二诊：2013年7月6日。本周体重未减，近日右侧大腿外侧酸痛，脉舌如前，前方加减。苏子12 g，莱菔子15 g，白芥子12 g，冬瓜子30 g，防风15 g，独活15 g，川芎10 g，木瓜15 g，川牛膝10 g，红花10 g，桃仁10 g，丹参30 g，鸡血藤30 g，猪茯苓各15 g，生大黄（后下）10 g，生黄芪30 g，太子参30 g，桂枝15 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚食后分服。 十三诊：2013年7月13日。本周体重仍未减，但右侧大腿酸痛已除，血压稳定（每日降压药减为半片），舌淡红而胖，齿痕，苔白，脉濡缓。继以前方加减。苏子12 g，莱菔子15 g，白芥子12 g，冬瓜子30 g，决明子20 g，生大黄（后下）10 g，生槟榔20 g，炒苍术30 g，厚朴15 g，猪茯苓各15 g，泽泻15 g，清半夏15 g，青陈皮各15 g，丹参30 g，生黄芪30 g，太子参30 g，生薏仁30 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚食后分服。 十四诊：2013年7月20日。体重降为187斤，近日身体怕冷，足冷更甚，舌脉如前。治拟益气化痰，温通经络。桂枝15 g，生黄芪30 g，太子参30 g，党参30 g，炒白术20 g，猪茯苓各15 g，泽泻15 g，姜半夏15 g，青陈皮各15g，当归15g，川芎15g，丹参30g，苏子12 g，莱菔子15 g，白芥子12 g，生大黄（后下）10g。7剂，每日1剂，水煎，早晚食后分服。 十五诊：2013年8月17日。上药服用4周，体重减至183斤。近日肺感外邪，咳嗽较甚，痰色黄绿，鼻塞流涕，舌淡红而胖，苔白，脉濡数。先予清宣肺热，化痰止咳。炙麻黄（先煎）10 g，杏仁12 g，生石膏（先煎）30 g，炙杷叶15 g，浙贝15 g，猪茯苓各15 g，连翘20 g，黄芩15 g，胆南星15 g，瓜蒌皮15 g，清半夏15 g，苏子10 g，莱菔子15 g，冬瓜子30 g，芦根20 g，丹参30 g，生黄芪30 g，太子参30 g，银花20 g，桑叶15 g。7剂，每日1剂半，水煎，早午晚空腹分服。 十六诊：2013年8月24日。上药服用5天，咳嗽已愈，体重减为181斤，舌淡红而胖，苔白，脉濡缓。治拟健脾益气，清化痰浊。苏子12 g，莱菔子15 g，白芥子12 g，冬瓜子30 g，决明子20 g，浙贝15 g，瓜蒌皮15 g，清半夏15 g，生大黄（后下）10 g，生槟榔20 g，猪茯苓各15 g，泽泻15 g，生黄芪30 g，太子参30 g，炒苍术30 g，石菖蒲20 g，郁金15 g，青陈皮各15 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚食后分服。 十七诊：2013年8月31日。体重减至178斤。但近日又咳黄绿之痰，身体怕冷，舌淡红而胖，有齿痕，苔白，脉濡滑而数。治拟清泄肝肺之热，活络逐瘀排痰。旋覆花（包）12 g，郁金15 g，瓜蒌皮15 g，黄芩20 g，连翘20 g，胆南星15 g，清半夏15 g，青陈皮各15 g，青黛（包）10 g，山栀10 g，龙胆草12 g ，银花20 g，莱菔子15 g，苏子10 g，冬瓜子30 g，芦根20 g，桃仁10 g，生薏仁30 g，太子参30 g，生黄芪30 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚空腹分服。 十八诊：2013年9月14日。上药服用2周，咳嗽咯痰减轻，下肢湿疹大减，体重降至177斤，但近日大便不畅，晨起口苦，身体怕风，头汗较多，舌淡红而胖，苔白，脉濡滑而数。继以清化痰热，疏畅气机。龙胆草10 g，炒山梔12 g，淡豆豉10 g，竹茹15 g，泽泻15 g，通草10 g，生薏仁30 g，黄连15 g，苏子12 g，莱菔子15 g，冬瓜子30g，决明子20 g，枳实15g，厚朴15g，生大黄（后下）10g，生槟榔20g，生黄芪30g，太子参30g，怀牛膝15g，独活15 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚食后分服。 十九诊：2013年9月28日。体重维持177斤，血压平稳，心电图T波倒置已转正常，怕冷及口苦减轻，咳痰减少，但近日头皮湿疹瘙痒明显，舌淡红而胖，苔白而腻，脉濡缓。仍以前方加减。炒苍术30 g，黄柏15 g，猪茯苓各15 g，生薏仁30 g，黄连15 g，黄芩15 g，枳实15 g，厚朴15 g，苏子12 g，莱菔子15 g，白芥子12 g，冬瓜子30 g，决明子20 g，防风15 g，羌独活各15 g，生大黄（后下）10 g，生槟榔20 g，生黄芪30 g，太子参30 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚食后分服。 二十诊：2013年10月5日。小腿湿疹渐愈，头皮湿疹减轻，近日大便不畅，一周一行，舌淡红，苔白，脉濡滑。治拟清化湿热，导滞通腑。银花20 g，连翘20 g，竹叶15 g，黄连10 g，黄芩10 g，龙胆草10 g，山栀10 g，决明子20 g，生大黄（后下）10 g，生槟榔20 g，苏子12 g，莱菔子15 g，白芥子12 g，枳实20 g，厚朴15 g，水红花籽10 g，丹参30 g，太子参30，生黄芪30 g，火麻仁30 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚食后分服。 二十一诊：2013年11月2日。体重减至176斤（治疗7月余，体重共减40斤），血压稳定，头皮及小腿湿疹基本痊愈，小腿肤色已转正常，大便每日一行，舌淡红，苔白，脉濡滑。前方加减，巩固疗效。苏子12g，莱菔子15g，白芥子12g，冬瓜子30g，决明子20g 黄连15g 黄芩15g，龙胆草10g，生大黄（后下）10g，生槟榔20g，瓜蒌皮20g，枳实20g，厚朴15g，水红花籽15g，太子参30g，生黄芪30g。7剂，每日1剂，水煎，早晚食后分服。 按：随着人们生活水平的提高，肥胖成了当今社会的一大难题。减肥的方法固然很多，如运动减肥，节食减肥，药物减肥，针灸减肥，但效果都不甚理想。有的方法不当，难见效果；有的没有恒心，往往半途而废；有的降后反弹，仍以失败告终；有的急于求成，过度节食或过度运动，反而毁坏健康。本案患者不仅严重肥胖，而且伴有高血压、心肌供血不足、湿疹、疖肿等多种病症，故治疗更为困难。幸得患者知其病情严重性，有决心，有恒心，坚持7月之久，积极配合治疗，方取得满意效果。 中医认为胖人多湿，胖人多痰，故治疗肥胖，多从化湿祛痰入手。但痰湿的产生又往往与饮食不节，过食肥甘，或脾肾气虚阳弱，运化或温化功能不足有关，故治疗时又需让患者节制饮食，调整饮食结构，以减少痰湿的产生，并根据患者的体质情况，或健脾益气，或温补肾阳，以助痰湿的化除。当然，若因种种原因，导致痰湿化热，或湿热蕴毒生疮，则又需随机应变，采取清化痰热或清热解毒之法。总之，治疗任何疾病，皆须辨证论治，随证变法，灵活变通，不可生搬硬套，胶柱鼓瑟。本案治疗之所以取得满意的效果，就是上述原则和方法合理运用的体现。该患者平时以脾虚而痰湿内盛的症状为主，故治疗主要采取健脾益气，清化痰浊之法。 在具体用药方面，也当讲究。如本案健脾益气选用生黄芪，意在益气行水以化湿，走肌表而透邪毒外出。不用炙黄芪，是虑其甘温守中而有壅气恋湿之虞。另外，中医认为，脾主水湿之运化而又最恶湿，故凡健脾助运，必先祛湿。本案治疗中常用茯苓、猪苓、泽泻、生薏仁等药，即既可淡渗利湿，又有利于恢复脾之运化功能。如此健脾益气药与淡渗利湿药巧妙配合，则扶正祛邪，相得益彰。 而在清化痰浊方面，我常使用苏子、莱菔子、白芥子、冬瓜子、决明子等五味种子药。五子同用，可称“五子涤痰汤”。此方是在我的研究生导师、三代御医之后赵绍琴教授五子化痰汤（苏子、莱菔子、白芥子、冬瓜子、皂角子）的基础上化裁而成，不仅治疗肥胖病效果卓著，而且配合治疗高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病、脑梗等病而属于痰湿内盛者，也都有很好的效果。这是我多年临床实践屡试不爽之确凿经验，故敢以告来者。
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来自： 学中医书馆 > 《81.名医临床验案综合》
