《金匮要略方论》学习笔记315

呕吐哕下利病脉证治第十七/下利证治/通脉四逆汤（寒厥下利，阴盛格阳证）

   第45条：
《金匮要略》“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
​（通脉四逆汤方：
附子大者一枚（生用） 干姜三两（强人可用四两） 甘草二两（炙）
上三味，以水三升，煮取一升二各，去滓，分温再服。
笔记者摘自《金匮要略讲义》） 
 
   45条是寒厥下利，阴盛格阳证。
   刚才讲四逆汤的时候，我也说过，45条通脉四逆汤，就是在四逆汤的基础上，把干姜的1.5两变成了3两。
   他在括号里又进行了说明，强人可以增加到4两，在讲四逆汤的时候说，强人可以用到干姜3两，就等于通脉四逆汤的量上，对强人把干姜的量增加。
   要说在使用通脉四逆汤，这种阴阳之气不相顺接的，真寒假热、阴盛格阳证，还可以对强人增加干姜到4两，这个说的都是因体质，因病证进行方的加减，很有意义的。

［临床应用］

   作为通脉四逆汤，你也不要拘泥于这个条文，非得等着病人下利，还得伴有手足厥逆，或者是有汗什么的，这一定得说，要是汗出不止，有脉微欲绝的情况，四逆汤，通脉四逆汤，都应该首先想到的。

& 再有就是气阴亏虚证，气阴两伤的话，为了敛汗，你可以用人参，大补元气，又能够生津；
​   龙骨、牡蛎，重镇潜纳，摄纳，还有五味子，专门能够酸敛止汗，所以，生脉散说针对气阴两虚，为人参、麦冬、五味子。
   现在咱们要解决的是下利清谷，同时伴有汗出、四肢厥逆，外边假热，里边真寒，所以，重点解决真寒问题，麦冬毕竟是寒凉之品，你就用人参、龙骨、牡蛎、五味子，加强止汗就行，这是对于汗出过多不止，脉微欲绝者，就这么加减。

& 下利不止的，昨天我说过，黄土汤，你没有灶心土了，拿赤石脂代，赤石脂重用。
​
& 再就是一会我们要讲的，下一个叫气利，什么方？这字要查字典，标准音是“诃[hē]梨散”，诃梨勒，咱们处方上都写成诃子，就是这个药，赤石脂配煨诃子，这就是取它收涩作用，止痢。

& 如果水肿的话，尿少，你就是加利尿药，象茯苓、泽泻，包括为了通阳化气行水，加桂枝这样的，选用苓桂这样的配伍，是张仲景的特色，就象“药对”一样加进你的底方中，很有针对性的。

   这是关于通脉四逆汤，对于寒厥下利，这个下利是寒厥，是真寒假热，所以，里寒外热，汗出而厥，四肢逆冷，四肢厥逆的情况，它那个假热是身微热，汗出，面色象热象的样子，象化妆的那种情况，实际上是个假热，真寒在里，因此，得用通脉四逆汤解决。
​