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围术期我们需要加倍谨慎 腹腔间隔综合症（Abdominal compartment syndrome, ACS）对于患者而言是一个真实的杀手，具有很高的死亡率。ACS的定义是腹腔内的压力持续大于20mmHg，并且有新的脏器功能障碍或衰竭。ACS的分级是依据腹腔内压力，但是真正影响死亡率的因素是器官功能障碍。关于ACS的临床治疗还有一些重要的问题并没有得到解决，来自爱尔兰Letterkenny大学医院外科Sugrue医生在2017年1月刊的《Current Opinion in Critical Care Medicine》上撰文介绍了这方面的内容。这些未解决的问题中，预防性或治疗性的开腹减压手术仍然存在争议。 ACS还有一些具有感情色彩的命名，如：披着羊皮的狼，无间隔综合症，医源性间隔综合症等等。它让外科医生产生了认知上的分化，包括乐观的创伤外科医生和保守的胃肠胰腺外科医生。 早在1989年，国际腹腔间隔综合症协会就定义了ACS开腹手术的指证。随着腹腔压力的增加，在15-18mmHg时就会出现肾脏功能的衰竭。现在ACS治疗特别强调腹腔内压力的持续监测，而不是间断的测定。 当考虑存在肠道缺血时必须做开腹的减压手术，这种手术并不需要巨大的腹部切口。然而，临床也关注到损伤控制过度使用的问题，研究发现损伤控制手术也会增加临床的死亡率，以及手术切口感染，肠梗阻等并发症的发生率。因此开腹手术对于合适的患者而言是有治疗作用，而对于非合适的患者而言是致命的因素。在一项腹膜炎患者的调查发现，其总体死亡率为30%，其中保留缝合的死亡率最低（11%），而解除压迫的死亡率最高（40%），因此有些腹膜炎患者是不需要手术治疗的，而对于麻醉医生无法通过升压药物维持循环血压的腹膜炎患者是需要积极考虑手术治疗。 对于胰腺炎患者而言，当腹腔内压力超过25mmHg并且有腹腔内压力增加趋势以及呼吸功能损伤加重的情况，需要考虑手术减压。 手术的选择需要注意避免小切口开腹，除非只是很小的肠道缺血。开腹减压后需要重视造瘘术，空肠造口，以及引流放置等内容。 对于肠道高度的水肿，以及大量液体复苏的患者需要采用尼龙网填补并保持腹腔内负压。 开腹手术何时关闭也是一个需要回答的问题，一般对于缺血性肠切除手术可以在24小时后关闭腹部切口，而创伤填塞手术为48小时，胰腺炎为7天。即便如此，对于3-4级的ACS而言，仍然有15%的再次开腹比例。这类患者需要在ICU内仔细监测。此外早期关腹对于避免瘘管的形成是至关重要的。 总而言之，ACS患者需要严密监测腹腔内压力，认真判断开腹手术的指证和关腹的时机。增加的腹腔内压力会杀死患者。重要的预防措施是尽早的控制出血和清除感染。 薛庆生 编译报道 |
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