美国住院医如何记录病史

来源：夏可医学

全世界的住院医生都必须经过一道历练，就是汇报病史和记录病历。

那么美国的住院医写病历有什么“套路”吗？

有，而且套路相当深！

1964年美国人Lawrence Weed医师第一次提出了“问题为导向的”(problem-oriented)医疗记录的方式，逐渐演化形成了一套高效的记录模板—SOAP病历。这一发明经过半个多世纪的实践和优化，一直被沿用到电子病历普及的今天。临床医疗记录或多或少都采取了SOAP病历格式，它也被临床医师、助理医师、护士、治疗师、药师广泛应用到日常工作中，反复运用于首诊、随访、入院以及后续的病程记录。

那么，SOAP病历究竟是什么？

“SOAP”是Subjective、Objective、Assessment和Plan的缩写。

S	Subjective主观病史

即病历中的主观成分，讲述了病患此次就诊目的背后的故事。主要涉及主诉（Chief Complaint）、现病史（History of present illness）、既往史（Past medical history）、系统回顾（ROS, review of system）以及个人史等等。

随访病例及日常病程主要描述患者自上次访视以来的变化，有无改善或新的主诉。S部分在与病人进行会面或通话后进行记录，通常以叙事的方式和患者原本的描述方式对症状和疾病发展的进行记录。如果患者年龄太小、或处于昏迷状态等不能表达自己的情况，由照顾他的人（常常时家人或护士）代为描述，也应如实记录。书写原则上与中文病历类似。这就是考验大家英语书面表达和词汇量的时候啦。

当然，还有很多约定俗成的表达方式可以借鉴，让你的表达更为扼要。例如在描述疼痛时，以10分为最痛，0分为不痛，患者给出x分，那么x/10就是疼痛的一个形容词。在记录过敏史时，如果患者目前尚无药物过敏史，可以记录为NKDA，表示No known drug allergies，无已知的药物过敏。

O	Objective客观记录

即客观描述病人的情况，主要包括：

生命体征（Vital signs）、身高（height）、体重（weight）

体格检查（Physical examinations）：包括基础的心肺功能，与主诉可能相关的器官系统的阴性和阳性体征。在这个板块中充斥着大量的模板、缩写和约定俗成的表达，例如PERRL（pupils are equal, round and react to light）就是中文病历里的双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，NAD（no acute distress）对应的就类似中文病历里的一般情况可。表1介绍部分体格检查中常用的缩写。

实验室检查（laboratory test）以及其他辅助检查的结果

A	Assessment评估

评估和罗列当前存在的问题，包括主要和次要的诊断（diagnosis）、相关的鉴别诊断（differential diagnosis）和诊断依据。这是非常考验临床知识和思维的板块。在诊断依据中，可以写下当前存在的患者疾病的可能诱因和危险因素以及符合的临床表现。总的来说，就是需要试图说明“是什么”和“为什么”。患者目前亟需解决的问题是什么？这背后的临床思路和逻辑又是什么？当前的诊断可能是什么？为什么可以作这个诊断？如果尚不能确诊，为什么不能做出确定的诊断？

P

Plan诊疗计划

在说明了“是什么”和“为什么”之后，接下来就是“怎么做“，不外乎进一步的检查、监护、药物使用、操作、教育告知、随访计划等。

下面我们看一个SOAP病历的例子。这是个胆囊切除术后第二天的54岁女性患者。该患者术后第一天诉胸痛和气促。

外科病房Surgery Service

主治医生：Dr. Smiths

S

No further Chest Pain or Shortness of Breath. Patient reports flatus passing, and 'Feeling better today.'

O

Afebrile, P 68, R 16, BP 130/82. No acute distress.

Neck no JVD, Lungs clear

Cor RRR

Abd Bowel sounds present, mild RUQ tenderness, less than yesterday. Wounds look clean.

Ext without edema

A

Patient is a 54-year-old female on post-operative day 2 for laparoscopic cholecystectomy. Recovering well.

P

Advance diet. Continue to monitor labs. Follow-up with Cardiology within three days of discharge for stress testing as an out-patient. Prepare for discharging home tomorrow morning.

在不同的临床情景中，SOAP病历可长可短、可繁可简。住院医师可以在以上套路的基础上灵活运用，遵循“有话则长，无话则短”的原则。在不同专科的病房，病史描述的内容也可以有不同的侧重点。随着医学知识的熟练掌握和实战经验的积累，你写出的SOAP病历也将越来越精准，汇报病历也会更加切题、自信。

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