消渴病肾病(糖尿病肾病)中医临床诊疗方案
一、概述
消渴病肾病,继发于“消渴病”的肾脏疾病,包括“消渴病”继发的“水肿”、“肾劳”、“关格”等,与古代文献中的“肾消”密切相关,相当于现代医学的糖尿病肾脏疾病。其早期症状不突出,仅表现为尿蛋白排泄率增加;中期可以表现为尿多浊沫、水肿等,化验肾功能指标尚正常,尿常规检查出现蛋白;晚期肾功能损害不断加重,失代偿期可以表现为乏力、腰腿酸痛、夜尿频多、水肿、食欲减退、面色无华、爪甲色淡等,甚至可以表现为恶心呕吐、大小便不通,出现多器官、多系统损害,酸碱平衡失调,水电解质乱,终成中医“关格”危候。
二、诊断
(一)疾病诊断
参照《肾脏病学》第三版(王海燕主编。人民卫生出版社,2009年)。
1、有确切的糖尿病病史。
2、尿蛋白排泄率(UAER):3个月连续尿检查UAER介于20-200ug/min。且可排除其他引起UAER增加的原因者,可诊断为早期糖尿病肾病。
3、持续性蛋白尿:尿蛋白>0.5g/24小时连续两次以上,并能排除其他引起蛋白尿的原因,可诊断为临床期糖尿病肾病。
临床上凡糖尿病患者,尿蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高,或出现水肿、高血压、肾功能损害,或伴有糖尿病视网膜病变,都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病及心功能衰竭、高血压病引起的尿蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。
(二)疾病分期
参考丹麦学者Mogenson提出的糖尿病分期方案进行。
一期:肾小球率过滤增高,肾体积增大,尿无白蛋白,无组织病理学损害。肾血流量及肾小球毛细血管灌注机内压均增高,其初期改变为可逆性。
二期:正常白蛋白尿期。尿蛋白排泄率正常。GBM增厚,系膜基质增加,多高于正常。
三期:早期糖尿病肾病。尿蛋白排泄率持续在20-200ug/min或30-300mg/24小时。CBM增厚,系膜基质明显增加,出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变,肾小球荒废开始出现。
四期:临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续200U/min或尿蛋白>0.5g/24h,水肿出现。肾小球荒废明显,GRF开始下降。
五期:终末期肾功能衰竭。GFR<10ml/min。肾小球广泛荒废,血肌酐、尿素氮增高,严重高血压、低蛋白血症和水肿等。
消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期:即西医早期糖尿病肾病,相当于Megenson糖尿病肾病三期;中期:即西医临床糖尿病肾病,显性蛋白尿期肾功能在正常范围。相当于Mogenson糖尿病肾病四期肾功能正常者;晚期:即临床糖尿病肾病存在,肾功能损害者,相当于Mogenson糖尿病肾病四期肾功能不全和五期患者。
(三)中医证候诊断
参照“1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准——消渴病辨证诊断参考标准》和《糖尿病及其并发症中西医诊治学(第二版)》(吕仁和、赵进喜主编,人民卫生出版社,2009年)进行。
1、气虚证:①神疲乏力,②少气懒言,③自汗易感,④舌胖有印,⑤脉弱。具备两项可诊断。
2、血虚证:①面色无华,②唇甲色淡,③经少色淡,④舌胖质淡,⑤脉细。具备两项可诊断。
3、阴虚证:①怕热汗出,或有盗汗,②咽干口渴,③大便干,④手足心热或五心烦热,⑤舌瘦红而裂,⑥脉细数。具备两项可诊断。
4、阳虚证:①畏寒肢冷,②腰膝怕冷,③面足浮肿,④夜尿频多,⑤舌胖苔白,⑥脉沉细缓。具备两项可诊断。
5、血瘀证:①定位刺痛,夜间加重,②肢体麻痛,或偏瘫,③肌肤甲错。④口唇舌紫,或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张,有一项可诊断。
6、痰湿证:①胸闷脘痞,②纳呆呕恶,③形体肥胖,④全身困倦,⑤头胀肢沉,⑥舌苔白腻。具备三项可诊断。
7、湿浊证:①食少纳呆,恶心呕吐,②口中粘腻,口有尿味,③神识呆钝,或烦闷不宁,④皮肤瘙痒,⑤舌苔白腻。具备三项可诊断。
消渴病肾病临床常见证候:
早中期:
气阴虚血瘀证(气虚证、阴虚证、血瘀证同见)
阳气虚血瘀证(气虚证、阳虚证、血瘀证同见)
阴阳俱虚血瘀证(气虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证同见)
晚期:
气阴虚血瘀湿浊证(气虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同见)
阳气虚血瘀湿浊证(气虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见)
气血阴阳俱虚血瘀湿浊证(气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见)
三、治疗方案
(一)中医辨证论治
1.早中期消渴病肾病要求在饮食治疗、降糖、降压治疗的基础上,采用中医药辨证论治措施。可以根据本虚证表现分为三型辨证论治,同时可以根据具体标实兼证,随证加减。
(1)气阴虚血瘀证(表现为气虚证、阴虚证、血瘀证同见):神疲乏力,腰膝酸软,四肢困倦,气短声低,平素易感,口燥咽干,五心烦热,心烦失眠,或午后低热,尿频色黄,或有浮肿,或视物模糊,或有胸痛,或有肢体麻木疼痛,或有半身不遂,肌肤甲错,自汗、盗汗,尿频量多,口渴欲饮,大便偏干,舌质暗红,或舌暗红体瘦,舌苔薄黄或少苔,脉沉细或数。
治法:益气养阴,补肾化瘀。
方药:参芪地黄汤、清心莲子饮、生脉散加减。生黄芪,沙参,麦冬,生地,山茱萸,地骨皮,桑白皮,鬼箭羽,丹参,葛根,土茯苓。每日1剂,水煎服。或作颗粒剂,分2次温水冲服。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
中成药:可用六味地黄丸(水蜜丸、颗粒剂)、生脉胶囊等。
(2)阳气虚血瘀证(气虚证、阳虚证、血瘀证同见):神疲乏力,心悸气短,自汗易感,夜尿频多色清,或有浮肿,腰膝冷痛,畏寒肢冷,阳萎早泄,或视物模糊,或有胸痛,或有肢体麻木疼痛,或有半身不遂,肌肤甲错,手足背冷凉,大便溏稀,舌体胖大,舌质暗淡,有齿痕,舌苔白或灰腻水滑,脉沉细无力。
治法:益气温阳、补肾化瘀。
方药:参苓白术散、胃苓汤、水陆二仙丹加减。炙黄芪,太子参,苍术,白术,山药,莲子,芡实,金樱子,砂仁(后下),肉桂,姜黄,川芎,炒薏苡仁,茯苓。每日1剂,水煎服。或作颗粒剂,分2次温水冲服。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
中成药:可用参苓白术丸(水丸)、阿魏酸哌嗪片等。
(3)阴阳俱虚血瘀证(气虚、阴虚、阳虚证、血瘀证同见):神疲乏力,气短懒言,口干咽燥,腰膝冷痛,夜尿频多,或有浮肿,怕冷怕热,阳萎早泄,妇女月经不调,或手足心热而手足背冷凉,或视物模糊,或有胸痛,或有肢体麻木疼痛,或有半身不遂,肌肤甲错,大便时干时稀,舌体胖大,舌质暗淡,或暗红,有齿痕,舌苔白或黄腻,或灰腻,脉沉细无力。
治法:补肾培元,滋阴助阳,益气固本。
方药:玉屏风散、肾气丸、五子衍宗丸加减。生黄芪或炙黄芪,太子参,山茱萸,山药,枸杞子,菟丝子,肉桂,姜黄,当归,川芎,生薏苡仁或炒薏苡仁,土茯苓。每日1剂,水煎服。或作颗粒剂,分2次温水冲服。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
中成药:可用玉屏风颗粒、金匮肾气丸、五子衍宗丸、阿魏酸哌嗪片等。
2、晚期消渴病肾病辨证
(1)气阴虚血瘀湿浊证:气虚、血虚、阴虚、血瘀、湿浊证同见
治法:滋肾护元,益气养血,祛瘀化湿,泄浊解毒。
方药:当归补血汤、生脉散、左归丸、黄连温胆汤、升降散加减。生黄芪,当归,沙参,麦冬,生地,鬼箭羽,丹参,葛根,土茯苓,黄连,陈皮,竹茹,姜半夏,枳壳,生大黄。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
中成药:金水宝胶囊、百令胶囊、新清宁片、尿毒清颗粒等。
(2)阳气虚血瘀湿浊证:气虚、血虚、阳虚、血瘀、湿浊证同见
治法:温肾护元,益气养血,祛瘀化湿,泄浊解毒。
方药:当归补血汤、香砂六君子汤、大黄附子汤加减。炙黄芪,当归,太子参,苍术,白术,山药,莲子,芡实,金樱子,木香,砂仁,陈皮,姜半夏,姜黄,川芎,炒薏苡仁,茯苓,土茯苓,熟大黄。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
中成药:金水宝胶囊、百令胶囊、新清宁片、尿毒清颗粒等。
(3)气血阴阳俱虚血瘀湿浊证:气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀、湿浊证同见
治法:补肾培元,益气养血,祛瘀化湿,泄浊解毒。
方药:当归补血汤、右归丸、温胆汤、温脾汤加味。炙黄芪,太子参,山茱萸,陈皮,姜半夏,枳壳,茯苓,当归,川芎,姜黄,生薏苡仁,土茯苓,熟大黄。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
中成药:金水宝胶囊、百令胶囊、新清宁片、尿毒清颗粒等。
3、根据标实兼证加减用药:
(1)兼气滞证:情志抑郁,胸胁脘腹胀满,嗳气,善太息,腹满痛得矢气则舒,舌暗苔起沫,脉弦。
治法:理气解郁。
方药:配合四逆散、四磨汤、香苏散等。可酌用香附,枳壳,陈皮,荔枝核。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
(2)兼痰阻证:形体肥胖,胸脘满闷,或呕吐痰涎,或咳嗽有痰,肢体困重,舌苔白腻,脉滑。
治法:化痰除湿。
方药:配合二陈汤、温胆汤等。可酌用陈皮,制半夏,荷叶。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
(3)兼热结证:口渴多饮、多食、大便干结、小便频多、喜凉、舌红苔黄干,脉滑数而实。
治法:清泄结热。
方药:配合大黄黄连泻心汤、调胃承气汤等。可酌用大黄,黄连,黄芩,知母,桑白皮1,夏枯草。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
(4)兼郁热证:口苦、咽干、头晕目眩、心烦眠差、恶心欲呕,食欲不振,胸胁苦满、嗳气,舌略红,舌苔略黄,脉弦或数。
治法:清解郁热。
方药:配合丹栀逍遥散、小柴胡汤等。可酌用柴胡,黄芩,赤芍药,白芍药,丹皮,山栀,夏枯草。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
(5)兼湿热证:头晕沉重,脘腹痞闷,四肢沉重,口中黏腻,大便不爽,小便黄赤,舌偏红,舌苔黄腻,脉滑数或濡数滑、弦滑。
治法:清化湿热。
方药:配合四妙丸、葛根芩连汤、平胃散等。可酌用苍术,薏苡仁,制半夏,地肤子,石韦,萆薢。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
(6)兼水湿证:面目及肢体浮肿,或小便量少,四肢沉重,舌体胖大有齿痕,苔水滑,脉弦滑,或沉。
治法:利水渗湿。
方药:配合五苓散、五皮饮等。可酌用猪苓,茯苓,陈皮,大腹皮,桑白皮,冬瓜皮,石韦,土茯苓。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
(7)兼饮停证:背部恶寒,咳逆倚息不得卧,或胸膺部饱满,咳嗽引痛,或心下痞坚,腹胀叩之有水声,舌苔水滑,脉沉弦或滑。
治法:通阳化饮。
方药:配合苓桂术甘汤、导水茯苓汤、葶苈子大枣泻肺汤等。可酌用猪苓,茯苓,桂枝,白术,车前子(包煎),炒葶苈子,桑白皮。
注意:该方因无具体剂量,如有相关病情,切勿盲从,请在医师指导下服用。
4、辨证选择静脉滴注中药注射液
酌情选用补气和活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如:黄芪注射液、川芎嗪注射液等。
(二)中医外治法
根据病情可选择有明确疗效的治疗方法,如传统针灸、推拿技术,应用经络导平治疗仪、腿浴治疗器,或采用中药穴位注射、红光照射法、中药离子导入法、中药药浴疗法等。
药浴疗法,通过医用智能汽疗仪等。药浴方,可用升散透达之剂,如荆芥、防风、麻黄、桂枝、地肤子等,有利于排泄浊毒。中药离子导入技术,方药可选用桂枝、小茴香、乌药、陈皮、枳壳、桃仁、红花等透达温通、理气导滞、活血化瘀之剂,适用于腰痛、腹胀症状突出的患者。
(三)内科基础治疗
主要参考《肾脏病学》第三版(王海燕主编 人民卫生出版社出版 2009年)
主要包括:并发症的预防和治疗、血压、血糖的调整、合并感染、发热、心衰的处理原则与方法等。
(四)护理:
1、饮食护理:优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。
2、生活护理:适当休息,劳逸结合。
3、情志护理:保持心情舒畅,避免烦躁、焦虑等不良情绪。
四、难点分析及解题思路
消渴病肾病的难点,一是如何有效延缓其病程进展,即早期糖尿病肾病进展到临床糖尿病肾病,临床糖尿病肾病肾功能不全不断加重,引起终末期肾衰;二是临床糖尿病肾病大量蛋白尿、低蛋白血症、难治性水肿的患者,如何有效治疗?
针对以上难点问题,我们提出了以下解决思路。
1、基于“治未病”和“防治结合,寓防于治,分期辨证,综合治疗”的思路,以提高糖尿病肾病临床疗效,降低糖尿病肾病终末期肾衰发生率,改善糖尿病肾病患者生存质量为目标,提高糖尿病肾病各期的中药治疗率,推广应用中医化瘀散结全程干预糖尿病肾病综合治疗方案,以降低早期糖尿病肾病发展到临床糖尿病肾病,临床糖尿病肾病进展到终末期肾衰的危险性。
2、针对临床糖尿病肾病大量蛋白尿患者,加强古今文献和名医经验发掘,开展糖尿病肾病病机和治法理论如“微型癥瘕形成”和化瘀散结治法、“毒损肾络”和搜风解毒治法理论等,并发挥中医药辨证论治内服中药与中药药浴、中药离子导入、中药注射液静脉点滴等多种疗法相结合的综合治疗优势,以提高中医药控制糖尿病肾病尿蛋白的疗效,提高患者生存质量。
五、疗效评价
(一)评价疗效
1.疾病判定标准:
参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学》第二版(吕仁和、进喜主编,人民卫生出版社,2009年)。
显效:临床主要症状及体征减轻≥50%,尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少50%,或正常。
有效:临床主要症状及体征减轻≥30%,但不足≥50%,尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量减少≥30%,但不足50%。
无效:未达到上述有效标准者。
2.症状疗效判定标准:
显效:症状明显好转或消失,临床主要症状积分减轻≥50%。
有效:临床主要症状积分减轻>30%,但不足≥50%。
无效:临床主要症候积分减轻<30%,症状无改善或加重。
(二)评价方法:
用中医症候学评价与实验室理化指标相结合的方法。必要时引入终点事件评价和质量评估。
声明:内容来源于“中医科常见病诊疗规范”。
编辑:竹叶
审核:虫哥