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Nicolás Martínez-Velilla, PhD, MD; Alvaro Casas-Herrero, PhD, MD; Fabricio Zambom-Ferraresi, PhD; Mikel López Sáez de Asteasu, MSc; Alejandro Lucia, PhD, MD; Arkaitz Galbete, PhD; Agurne García-Baztán, MD; Javier Alonso-Renedo, MD; Belen González-Glaría, PhD, MD; María Gonzalo-Lázaro, MD; Itziar Apezteguía Iráizoz, PhD, MD; Marta Gutiérrez-Valencia, PharmD; Leocadio Rodríguez-Mañas, PhD, MD; Mikel Izquierdo, PhD 住院期间高龄急性患者普遍出现功能低下的现象。而在急性住院期间实施运动干预和早期康复方案可以预防老年患者出现功能下降和认知功能的下降。 评估多组创新性运动干预对老年患者功能状态的影响。 从2015年2月1日到2017年8月30日在西班牙纳瓦拉一家三级公立医院急诊病房进行的一项单中心、单盲的临床随机对照试验。共有370名住院急性高龄患者被随机分配到运动干预组和常规护理组进行干预。同时也进行了意向性治疗的分析。 对照组接受医院的常规护理的管理，其中包括必要的身体康复管理。而试验组接受个体化中等强度的抗阻、平衡和步行能力训练（每天2次）。 主要评估结果采用Barthel 指数和简易体能状况量表（SPPB）来评估身体机能从入院到出院的变化。次要评估是评估患者的认知和情绪状态、生活能力、握力、谵妄、停留时间、跌倒、出院后的活动能力以及出院后3个月的再入院率和死亡率的变化。 该研究共有370名患者，其中有209名女性患者（56.5%）、平均年龄在87.3（4.9）岁。两组的平均住院时间只有8天。在干预组中平均住院时间只有5天，而干预组中每位患者病情平均稳定（SD）时间只有5天。同时在干预后没有观察到不良的反应。运动干预计划提供了比常规护理更大的利处。在出院时运动干预组在SPPB量表上平均增加了2.2分（95%CI，1.7-2.6分），同时在Barthel指数上平均增加了6.9分（95%CI, 4.4-9.5分）。然而在常规护理组中由于住院的延长导致功能能力的受损（Barthel指数从入院到出院时平均变化了5.0分），而在运动干预组中却与常规护理组形成相反的结果（1.9分；95%CI，0.2-3.7分）。干预组同时还提高了SPPB分数（2.4分；95%CI，2.1-2.7分）对比0.2分；95%CI，对比值为0.1至0.5分。另外在认知水平上与常规护理组相比发现运动干预组的认知水平提高了1.8个百分点（95%CI,1.3-2.3个百分点），所以运动干预组的干预效果十分显著。 运动干预高龄急性患者被证明是安全有效的并且可以逆转高龄急性住院患者所出现的功能下降问题。 为患有不良后果风险的体弱年老患者提供住院急性管理正成为我们老龄化社会的一个主要临床问题。在这方面，急性入院是造成老年人残疾的主要原因。尽管我们会决解除了患者个人因素以外的任何问题，但是对于那些年老体质虚弱的患者往往会因为出现新的严重残疾而选择出院。而有一半以上的老年患者在出院1年后身体功能仍然没有恢复到入院前的功能水平，所以造成养老院的安置率和死亡率非常的高。鉴于老年人口可能会进一步增加，所以如何处理好老龄化人口急性住院管理的问题是每一个专业医务人员及政策制定者们最应该优先考虑的问题。 那些急性住院的老年患者，其中也包括少部分可以独立步行及大部分住院需要绝对卧床度过的患者。而绝对的卧床在一方面除了会恶化他们的功能状态以为还会对他们的认知功能和痴呆的出现造成了很高的风险。而在老年患者住院期间造成低流动行的原因通常有以下几个因素引起：1.未能应用有效的措施来管理老年患者；2.减少流动性能防止跌倒风险增加的观念依然存在；3.卧床休息的文化或医院的设计。 在急性住院期间采取早期康复方案对老年患者进行功能锻炼可以防止老年患者功能和认知能力的下降，同时也可以减少患者的住院时间及降低了患者医疗费用的支出。然而，如果从入院的时发现患者患有认知障碍或多种疾病时通常被排除在运动干预试验以外，只考虑用保守或传统的疗法（即，在避免阻力训练的同时注重轻步行训练）应用于急性老年住院患者。由于阻力训练、平衡训练和步态再训练等组成的多元运动模式可以干预非老年患者在长期护理中出现功能衰退的问题。据我们所知，这一类型的干预方法在目前还没有在老年住院患者（包括80岁到90岁的住院患者）中得到实施。 本研究符合长期研究模式并探索了改变传统住院老年急性管理病房（ACE）模式的可能性，同时也进一步为每位患者添加个性化和适应性的多组分运动处方。我们研究的主要目的是为了评估老年人在急性住院期间对功能、认知和健康状况进行多组分运动干预的效果。同时我们也会评估患者的停留时间或跌倒的风险。  设 计 该研究是根据2013年版临床试验研究方案规范指南（ SPIRIT 2013 ）和医学研究报告规范（CONSORT）进行的一项临床随机试验（RCT）。该方案可以在附表1中找到。该RCT试验是在2015年2月1日至2017年8月30日在西班牙潘普洛纳市的一家三级公里医院的老年医学系的老年急性管理病房（ACE）中进行的。该部门有35张床位分配给该ACE，其中工作人员是由8名老年医学专家共同组成（分布在AEC、矫形科和门诊）。在老年急性管理病房（ACE）入院的患者主要来自事故和急诊科并且心力衰竭和传染病是主要的入院原因（附表2）。而如果是因为病理的因素导致在ACE残疾而需要长期管理时患者通常就会被转到下一级医院。 这项研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则并获得潘普洛纳市伦理委员会的批准。同该所有的患者和法律代表都签署了无偿的知情同意书。 符合纳入标准的急性住院患者在入院48小时内被随机分配到干预组和对照组（常规护理）。然后我们部门的老年病学专家为患者提供常规护理，其中包含了物理治疗、不行训练等以恢复潜在可逆异常功能的训练。而在研究开始时我们并没有给患者提供运动处方，只是在整个研究期间指示患者继续当前的活动。 问 题 老年人急性住院相关的功能和认知障碍是否可以逆转？ 调查结果 这项临床随机对照试验包括了370名住院老年患者，经研究表明运动干预组效果比常规护理组的效果更显著。在出院时运功干预组和对照组在功能独立性以及认知和生活质量上存在显著的差异。 意 义 一个个性化、多成分的康复训练计划被证明是安全有效地并且可以逆转老年患者急性住院期间的功能下降。 所有进入ACE的患者都由老年病专家进行专门的评估。我们关注的是一个脆弱的老年群体，但与此同时，他们有足够的功能储备和认知能力可以进行程序化的运动干预。因此，一名训练有素的研究助理进行了一次筛选面谈以确定患者是否符合以下纳入标准：年龄在75岁或以上，Barthel指数得分在60分以上（Barthel量表0分为功能严重依赖；100分为功能独立）、能够不行（有/没有帮助）以及能够研究团队沟通合作。排除标准：预计停留时间少于6天、存在严重的认知障碍（即轻度认知障碍筛查量表（GDS）小于7分）、晚期疾病、不可控的心律失常、急性肺栓塞、近期心肌梗死、近期的大手术或在3个月内出现四肢骨折。 在入院评估完成后所有的参与者按1：1的比例随机分配各组。同时我们会将研究的设计和随机分配情况对评估人员设盲。以此同时我们会告知研究参与者不要将他们随机分配的情况与评估员进行讨论。 该项目干预的成本基本上是通过临时雇佣的1名物理治疗师和1名研究人员（拥有运动生理学博士学位）共同完成，并且在研究期间该研究人员每周都要分担这项工作。最初共投资4000欧元用于力量训练设备的购买（即：3500欧元用于购买1台跑步机、1台双侧膝关节牵伸设备和1台工作固定长椅；而另外的500欧元用于购买哑铃、脚踝沙袋以及手柄球）。 常规护理组接受医院的常规护理，同时包括必要的身体康复。我们即将对护理组实施每天2次、每次20分钟、持续5到7天的干预（包括周末）。一位有丰富经验的健康专家对每一个安全处理患者的技术进行了深入的培训并监督每个患者的疗程，同时还指导和鼓励每位患者。对于日常运动干预的计划我们将记录在日常登记簿上。如果有90%或更多的运动计划成功完成是干预计划才被终止。在干预开始前我们会让参与者及家庭成员熟悉相应的程序。 每一个疗程都会同一间老年AEC病房中进行。而多成分的运动训练程序的干预主要原因是为了防止虚弱和跌倒的出现。在上午主要的训练内容包括个性化的渐进式阻力训练、平衡和步行的训练。阻力训练使用的是一种可变的阻力训练机（矩阵；强生科技和健身器械有限公司，BH集团）平均每次训练2-3组，每组重复8-10次，其负荷量相当于1次重复最大值的30%~60%。所有的参与者都要进行3次的训练，其中有涉及到下肢肌肉的训练（从长椅上抬起的深蹲、腿部的按压和双侧的膝关节伸展）以及1次的上肢肌肉的训练（坐式卧推）。此外，他们还被指示以高效优化肌肉力量输出的方式进行运动训练干预并注意确保正确的训练模式。 平衡和步态在训练将采取逐步增加困难的方式进行，其训练内容有以下：版串联站立、直线行走、步行反复练习、跨障碍物步行、不稳定平面的本体感觉训练（泡沫衬垫）、支撑面积改变站立训练以及重心转移的训练。到了晚上自觉进行轻负荷的运动训练（即使用0.5-1.0公斤的沙袋和手柄球），例如进行髋的屈伸和外展的训练以及在病房走廊里进行日常步行练习，所持续的训练时间基于临床运动干预指南。视频是在参与者出院时拍摄的。 一旦患者的责任医生认为患者的血液动力学状况是可以接受的并且患者愿意合作的则进行相应的评估并开始干预。同时也会在出院当天进行相应的评估。 主要的评估是从基线（干预开始）到出院时的功能变化，这是采用短效体能评估量表（SPPB）进行评估，而SPPB将平衡、步行速度和腿部力量分成0（最差）到12（最佳）的分数等级，以及从入院到出院前2周的日常生活活动Barthel指数来决定的。而SPPB和Barthel指数存在临床意义的变化幅度分别为1分与5分。次要的评估包括使用简易精神状态评定量表（MMSE）对认知功能进行评估（30分问卷；0分到30分）、情绪状态采用西班牙版本的15项老年抑郁量表评估（0分到15分）、生活质量的评估采用欧洲生活质量视觉模拟（EQ-5D）评估量表（0分到100分）以及握力（优势手）的评估。另外次要的评估还包括了谵妄的发展的评估（采用混淆评估法），其特征主要有以下：特征1，急性发作和反复出现谵妄；特征2，疏忽；特征3，思维混乱；特征4，意识改变，在诊断谵妄时需要特征1和特征2以及特征3或特征4的存在）、住院时间、住院期间功能下降情况、以及出院后3个月的在入院率和死亡率。 我们采用意向治疗的方法。在连续变量的组间比较时使用线性混合模型进行。而时间会被视为一个分类变量。这些模型中包括组别、时间和按时间分组的固定效应及参与者作为的随机效应。对于每一个组别，数据都表示患者从基线9（入院）到出院的变化，由模型的时间系数（95%CI）来决定。关于运动干预的有效性的主要结论是基于入院开始干预到出院时使用SPPB和Barthel指数在ADLs期间进行的组间功能能力变化的评估所决定的。 不良事件或再次住院的次要评估用非正常分布定量数据的Mann - Whitney检验、而比率的中P值精确检验以及分类数据的χ2或Fisher检验进行了比较。同时我们使用线性的χ2来检验每组患者从入院到出院时SPPB量表和Barthel指数是否有改善、无变化或恶化的比例。所有的比较都是双侧的，显著水平为0.05，除了主要的结果分析是采用SPPB量表和Barthel指数进行功能变化外，还采用了Bonferroni-Holm多重检验调整。所有的统计分析都是用SPSS第20版( IBM公司)和R第3 . 2 . 2版( R基金会)软件进行的。 研究流程图如图1所示。在人口统治学和医学特征或研究评估方面上各组间在入院时没有发现有显著差异（表1）。该分析中一共有370名患者，其中有209名（56.5%）为女性患者；年龄平均在87.3岁（范围75—101岁），另外还有130名为非老年患者。两组的平均住院时间分别为8天，其中两组的四分位差（IQR）分别为4。另外，大多数患者（97%）的干预天数都是连续的且每位患者的干预为5.3天（IQR为0天）。同时每位患者完成晨练和晚练的平均次数分别为5（1）次和4（1）次。在完成率上坚持晨练和晚练的完成率分别达到了95.8%（共841次干预有806次完成）和83.4%（共688次干预有574次完成）。在这期间没有观察到与运动干预相关的不良反应，跟没有患者因此而中断干预及修改住院时间。
简写：BMI,体质指数；CIRS,疾病累积评分；IQR,四份位差；MNA,简易营养评估；1RM,最大重复次数1次；SPPB,短效体能评估量表 a：各组间无显著统计学差异（P>0.1）。 b：最常见的疾病是高血压、心力衰竭、血脂异常、骨关节炎、心率失常、慢阻肺、慢性胃炎/胃食管疾病、慢性肾病和尿失禁。 c：CIRS量表评估身体各系统，从0分（最佳）到56分（最差）。 d：护理人员访谈负担范围无（0-21分），轻度到中度（21-40分），中度到重度（41-60分），重度（61-88分）。 e：简易营养评分从正常（24-30分），有营养不良风险（17-23.5分），营养不良（<> f：SPPB评分从0（最差）到12（最佳）分。 g：Barthel指数范围从0分（功能性完全依赖）到100分（功能完全独立）。 h：MMSE评分从0分（最差）到30分（最佳）。 i：老年抑郁量表从0分（最佳）到15分（最差）。 j：使用欧洲生活质量问卷（EQ-5D）进行评估，范围从0分（理想的健康生活状态）到100分（最佳的健康生活状态）。 k：谵妄的发展的评估（采用混淆评估法），其特征主要有以下：特征1，急性发作和反复出现谵妄；特征2，疏忽；特征3，思维混乱；特征4，意识改变，在诊断谵妄时需要特征1和特征2以及特征3或特征4的存在。 初步分析表明运动干预组的计划比医院常规护理组的护理对急性高龄老年住院患者的运动功能下降现象有更好的效果。在出院时，运动干预组的SPPB量表及Barthel评分分别平均增加了2.2分（95%CI,1.7-2.6分）和6.9分（95%CI,4.4-9.5分）【表2】。虽然出院时干预组的患者在功能水平和认知状态指标、抑郁、生活质量和握力与入院是对比存在改善的现象，但与对照组对比时没有发现差异性【表2】。本身患者急性住院期间就会导致ADLs功能的受损，即，Barthel指数从入院到出院平均下降了5.0点（95%CI,6.8-3.2），而运动干预且能改变这种变化（1.9点，95%CI,0.2-3.7）。此外，从入院到出院SPPB量表或Barthel指数对有所改善、无变化或恶化的患者的百分比在两组之间存在显著差异，表明了这两种评估均有利于干预效果对比（SPPB量表中37.9%比85.5%，Barthel指数9.2%比36.3%；两组间P<>
简写：ADLs,日常生活活动；CAM,混淆评估法；EQ-5D，欧洲生活质量视觉模拟（EQ-5D）评估量表；GDS,老年抑郁评估量表；MMSE,简易精神状态评估量表；OR,优势比；QoL,生活质量；SPPB,短效体能评估量表。 a:除了CAM以外，所有的数据都来自线性混合效应模型。每组数据从入院到出院都采用该模型95%CI时间来确定。例如，对于SPPB的刻度0.2对应该模型估计的系数。组间差异采用时间x组相互系数。而CAM的数据这是患者发生谵妄的数据。 b:在表1中给出了相应比例的注释。
从入院到出院患者的变化在（A和B）中得到表现，而组内的变化在（C和D）中得到表现。 A:Barthel指数变化在10分以上表示变化非常明显；10分或10以内表示有进步；与入院对比无变化表示没有进步；下降了10分以内为变差；下降超过10分为更差。 B:SPPB得分：变化3分以上为非常好；变化2分以内为比较好；变化1分以内为较好；无变化为0分；更差为0分一下。治疗组之间的差异用χ2检验线性趋势，并显示了SPPB量表和Barthel指数的显著干预效果( P < .01="" )。在barthel指数或spbb量表中显示总体改善和恶化的患者比例在干预中分别显著高于和低于对照组(χ2检验，pvalue="">< .001=""> 我们还发现所有的次要评估如：认知状态（MMSE）、抑郁（老年人抑郁评定量表）、生活质量（EQ-5D）及握力在各组间均存在显著差异（P<0.001）。然而，在其他次要结果中各组间没有显著差异，包括谵妄（p>0.01）【表2】、住院时间、住院期间至少出现1次患者跌倒的比例、3个月患者在入院率/死亡率或患者的转移（P>0.01）【表3】。
简写：ADLs，日常生活活动能力；IQR,四分位差 a:曼·惠特尼检验 b:费希尔精确检验 c:P值精确检验 d:χ 2检验
我们的研究表明，个体化、多成分的运动干预，包括短时间内（平均5天）进行的低强度阻力训练比常规护理有显著的好处，并有助于扭转老年人因急性住院而导致的功能下降。而运动干预扭转了患者因急性住院而导致ADLs功能能力的下降。在干预后，我们还观察到SPPB的分数和握力都有所提高，但这种现象在对照组中且刚好相反。我们认为采用功能的变化差异和握力来评估住院老年患者肌肉力量及肌肉质量的变化非常重要；因为有研究分析证据表明：肌肉力量和质量与患者残疾、死亡率、发病率和心脏代谢疾病相关的死亡率密切相关。 在老年人致残过程中急性入院占据着重要的作用，而这一切是由于入院第一天疾病伤害的影响。关于后者，医院残疾通常与活动不便存在关系，因为最活跃的患者比不活跃的同龄患者表现出较少的功能障碍。因此，在急性住院期间保持老年急性患者的功能能力、行动能力和精神能力应该是老年患者临床管理的重点。然而，最近的一项RCT没有显示出每天两次的室内步行活动计划以及鼓励老年患者（平均年龄74岁）在急性住院后进行ADLs的训练的益处。因此，我们的数据及先前的研究数据表明：需要除行走刺激之外的干预措施来保持老年患者在急性住院期间的功能能力。 很少有临床随机对照试验利用运动干预来评估急性住院患者功能变化结果的影响。尽管运动措施在干预住院患者中可以减少住院时间或治疗费用支出的同时没有出现不良的事件，但是缺乏相应的meta分析数据来支持这种干预措施也会对急性老年住院患者的功能下降也有积极的效果。在这方面我们的研究结果表明：尽管持续时间很短，但多组分运动干预方法在改善高龄患者功能状态方面（SPPB量表和Barthel指数）有着积极的效果。很少有文献证实短时间的运动可以干预老年患者的功能下降。相比之下，以前有研究已经证明在早期活动时使用无抗阻运动可以有助于改善急性青年患者的功能。因此，似乎如本文所述中需要更加全面、多成分的阻力运动干预来抵抗老年住院患者肌肉无力、肌肉组织退化等影响老年人功能独立性下降的决定因素。尽管在ADLs能力和身体表现功能方面都取得了有益的效果，但干预并没有改变3个月的再入院率和死亡率。事实上，在像我们这样高龄的住院患者中从理论上来说住院后预期寿命都比较短，所以我们的干预目标应该是提高患者的生活质量而不是预后人口的多少。未来的随访分析我们会确定我们的干预措施是否会对患者的其他结果产生有利的影响，如：再入院率、髋部骨折的预防或未来的住院时间。 我们的结果还显示在认知、情感和生活质量水平上有显著的干预益处。尽管运动干预对老年患者认知功能的影响上仍存在一些分歧，但似乎如本文RCT所述的多组分的运动干预可能会对老年患者的认知功能产生有益的结果。然而，运动干预则不能对谵妄产生良好的影响，这个研究结果与之前的研究结果相吻合。因为谵妄是老年人住院后一年中持续的不良认知功能障碍状态，未来的研究应该探讨其他住院运动干预是否可能对谵妄产生预防作用。
我们的研究有一些局限性。在完成的参与者中有7人（2.3%）和19人（6.1%）出现不佳的状况被排除了SPPB量表和Barthel指数对其进行从出院到入院的评估。我们发现这种现象限制了我们运动干预向最虚弱的患者进行推广。此外，我们没有在急性入院之前就收集到有关功能及认知功能的相关数据。然而，入院前2周的功能状态是使用刚入院是的Barthel指数来测量的，当我们使用这种主观的自我报告量表在收集回顾信息时会使得偏倚大大增加。此外，这是一个单中心的随机对照试验，我们还需要在其他队列中加以研究验证。 但是我们的研究也存在他的优势，其中就有他的新颖性。对于大多数老年人的运动干预都是在非常优美的环境中进行的。此外，患有多种并发症的老年患者由于急性疾病的原因通常被排除在运动研究之外，而这些患者平均患有（SD）9（6）中并发症。我们不排除老年痴呆症的患者（除非有非常严重的疾病，即疾病恶化量表最高得分患者）或不能行走的患者。除了我们的患者健康状况与先前RCT评估急性住院的老年人相比非常差之外，我们的研究在几个方面是独一无二的：研究列队中患者的高龄（平均年龄在87.3岁；范围在75-101岁）其中有130名患者为非老年患者）、研究的大样本量以及通过添加特定的阻力训练机和每天个性化的负荷训练方案。为了尽量减少潜在的偏差，出院评估是按照标准化的测试方案进行的，并且调查人员在重新测试时不知道患者先前的测试分数。
一个个性化、多成分的运动干预项目被证明可以安全有效的改变老年患者因急性住院而导致的功能下降的问题。同时他还被证明在其他方面也会取得相应的益处，如：认知功能和生活质量方面。这些发现改变了医院传统以疾病治疗为中心的老年急性管理单元转变为以功能状态为临床治疗中心的转变提供了可能，因为从传统的住院治疗（基于卧床休息）来讲可能会减弱患者的功能状态，但通过特定的住院运动干预会使得这种状态得到有效的逆转。 |
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