放射治疗是宫颈癌相当重要的治疗方式，本文将带来张福泉教授对不同时期宫颈癌展开对放疗决策的探讨。 在妇科肿瘤里宫颈癌最为多见的肿瘤，发病率也居于首位。2017年的癌症报告反映，每年世界上新发的宫颈癌病例大概是50万，其中大部分都在发展中国家，中国每年大概是12到13万，差不多占了1/3，每年死于宫颈癌的患者差不多达到5万，由此可见，宫颈癌已成为严重威胁女性健康的疾病之一，宫颈癌的防治工作也越发突显重要性。 一、宫颈癌放疗的生物学基础和剂量学基础 宫颈癌的发展以侵犯局部范围以及淋巴结转移为主，而且淋巴结转移具有十分大的规律，跳跃转移比较少见，这也说明宫颈癌很适合进行放射治疗。 宫颈癌放射治疗需内外照射相结合，内照射给肿瘤很高的剂量，消灭宫颈及局部侵犯的肿瘤；让外照射控制着盆腔淋巴结的转移，完善的将2者结合，以达到治愈宫颈癌的目的。 女性生殖道构造十分适合进行内照射，通过使宫腔管和穹窿管的结合，形成梨形的高剂量分布，覆盖侵犯的范围。内照射的特质具有剂量学优势，伴随距离的增加，剂量也会伴随快速下落，在实现给予肿瘤高剂量的同时，正常组织的剂量很低，毒性反应很小。对于宫颈鳞癌，控制亚临床病灶需要50-60Gy的放疗，控制1cm、2cm、3cm的病灶分别至少需要70Gy、80Gy、90Gy的放疗。 二、宫颈癌放疗的适应症和疗效 从FIGO IB期到IVA期的宫颈癌，都可实施放疗。 对于IB1期的宫颈癌，根治性放射治疗和手术的治疗效果相近。宫颈癌术后患者，例如术后病理有淋巴结转移、切缘阳性及宫旁受累，术后给予同步放化疗；例如术后病理示肿瘤直径大于4cm、宫颈间质浸润深度超1/3-1/2或有脉管瘤栓，应当给予放射治疗±同步化疗。 同时需注意根治性手术加辅助放疗的泌尿系统以及肠道并发症明显比根治性同步放化疗高。 所以新观点认为，早期的宫颈癌在治疗前应做完整详细的影像学检查，如盆腔淋巴结阴性，进行根治性的子宫双附件切除+盆腔淋巴结清扫；如有发现盆腔淋巴结转移，应首先选择根治性放化疗，避免患者接受放疗+手术的2种治疗。年纪小，且有意愿保留卵巢功能的这类患者，首选手术，高选择的患者可保留生育的功能。 而对于局部晚期宫颈癌，应首先选择同步放化疗。治疗前患者应当进行完善的病情评估，再决定其照射体积。协和医院在2005-2015年间的1433例宫颈癌研究结果显示，内照射+IMRT+同步化疗后，IB1-IVA期期宫颈癌的3年OS、LC和DFS分别为83%、87.4%和75.6%，5年的OS、DFS和LC分别可达77.8%、73.6%和86.9%。 三、现有放疗技术的优势和缺陷 传统的二维内照射治疗有皮肤剂量高、肠道毒性大等问题，为降低毒性反应从而降低照射的剂量、缩小照射的范围，因而导致宫旁和淋巴结欠量，最后导致肿瘤的复发机率大。调强放疗和三维适形放疗技术得发展引入，使得治疗更加精准，也减低了毒性的反应。 术后的宫颈癌患者，可行调强放疗。对根治性放疗的宫颈癌患者，考虑到器官移动、肿瘤退缩，调强放疗必须结合影像引导。相较于传统调强放疗，Tomotherapy在卵巢的保护、延伸野放疗及淋巴结加量方面有一定优势。 宫颈癌放疗取得优异的局部控制率和生存率的关键是内照射。传统的宫颈癌内照射是基于二维影像，在肿瘤或者危及器官的评价都采用点剂量，导致剂量评价不够精确。现在，给予CT、MRI等三维影像技术的图像引导的内照射（IGBT）使用于宫颈癌的根治性放疗越来越多。 RetoEMBRACE等的研究结果显示，宫颈癌患者通过IGBT可获得很好的局部控制率和较低的毒性反应。 现代放疗技术在宫颈癌的治疗中仍存在一些缺陷。少数特殊的病理类型，例如高分化粘液腺癌的效果不好；贴近小肠的肿瘤因剂量限制使得治疗效果不好；精确放疗，如质量控制不好，十分容易脱靶等。宫颈癌中应用的现代放疗技术仍然需要大量的临床研究。 四、需要研究和解决的问题 进一步提高宫颈癌治疗疗效的研究方向，可简单分为2个方面。 1.提高局部控制率，特别是巨块型肿瘤、腺癌、IVA期病灶、有淋巴结转移的患者等 2.对于局部控制的患者降低远处转移率。 1.同步化疗问题 把顺铂为基础同步化疗的加入提高了宫颈癌放疗的疗效，总体生存率提升约10个百分点。顺铂为基础的联合化疗是否会比单药顺铂周疗的效果优异，目前无定论。但需留意先期化疗将可能会影响同步放化疗的完成，目前研究还不支持同步放化疗后再行巩固化疗。 2. 治疗前的检查影响评估 在宫颈癌治疗和预后评估里PET/CT有重要的作用。相关研究表明，治疗前PET/CT的参数如肿瘤标准摄取值(SUV)、肿瘤代谢体积(MTV)、全部病灶糖酵解(TLG)、肿瘤糖酵解体积（TVG）和灰度不均匀性（GLNU）等可用于宫颈癌患者预后的预测。放疗前PET/CT的检查，将利于准确评价病情，有利于提高放疗疗效。 3. 影像引导的调强放疗 阴道、子宫、宫颈的位置受到膀胱、直肠充盈情况影响，活动度比较大。协和医院的相关研究表明，膀胱体积改变大于100ml时及直肠体积改变大于10ml时，需时刻关注着CTV位置的变动。在宫颈癌根治性放疗应用调强放疗时，需密切关注器官移动问题。Kim K等推荐，每天有软组织验证的情况下，CTV到PTV外放1.5-2.0cm（Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79:348–55）。 4. 总治疗时间的控制 宫颈癌根治性放疗的总治疗时间应当控制在8周之内。当治疗超过8周时间后，总治疗时间每增加一周，局部控制率就会降低1%-2.5%。准备根治性放疗的患者，不建议行先期化疗，进行先期化疗的患者，70%不能按时间完成放疗。 5. 预防和治疗腹膜后淋巴结转移 腹主动脉旁淋巴结转移率随着分期的进展而逐步增加，是宫颈癌重要的预后不良因素。GOG研究显示：I-III期宫颈癌PALN发生率分别为：5%、16%和25%。 大部分伴有腹膜后淋巴结转移的宫颈癌患者都处于疾病的中晚期，预后差，3年的专病存活率仅是38%。CT、MRI诊断腹膜后淋巴结转移的敏感性低，仅约50%-60%，会漏诊部分腹膜后淋巴结转移患者。PET/CT对腹膜后淋巴结转移的敏感性为70-80%，可发现更多的腹膜后淋巴结转移。 北京协和医院的研究表明，对未发现腹膜后淋巴结转移，但有腹膜后淋巴结转移高危因素的患者，给予腹膜后淋巴结预防照射可能能够提高患者的预后。 6. 积极治疗晚期宫颈癌 传统观念认为，有远处转移的晚期患者预后差，治愈率低，治疗也相对不积极。2017年ASTRO年会的一项报道显示，宫颈癌寡转移的患者放疗后的3年OS可达72.2%，中位无进展存活时间13个月。 北京协和医院的研究显示，对宫颈癌肺寡转移的患者，SBRT后1年的PFS 56%，超过30%的患者获得了20个月以上的无病生存时间。对宫颈癌寡转移患者应给予积极的根治性目的的治疗。 五、宫颈癌放疗的决策和建议
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