急诊重症 | 降钙素原(PCT)：脓毒症管理的“神助攻”！

在一项国外的研究中，分析了20个工业化国家门诊患者的抗生素总用量与耐青霉素肺炎链球菌检出率的关系，其结论得出抗菌药物耐药比例与抗生素用量成正相关。[1]

  图为：抗菌药物耐药比例与抗生素用量关系图

| 滥用抗生素的蝴蝶效应：脓毒症管理面临严峻挑战

2017我国首个基于人群的脓毒症流调显示现状严峻：脓毒症，重症脓毒症，感染性休克的年发生率分别为每10万人667，103和91例；根据国际疾病分类法（ICD），在美国，挪威，澳大利亚的年发生率分别为每10万人240.4，149和166例；相比之下，我国脓毒症现状不容乐观。[２]

 图为：中国每10万人口中的脓毒症患者在各个年龄段的数量分布图

| 科学合理地使用抗生素，成为脓毒症治疗的关键环节

过去，临床医生倾向延长抗生素疗程以避免治疗不足引起的风险，如今，多项指南均推荐缩短抗生素用药疗程。

而进一步从脓毒症的角度而言，疾病进展一般会经历微生物载量、毒力负荷、全身性炎症反应、细胞功能障碍/组织损伤的阶段。在合适的时候开始/停止恰当的抗生素治疗十分重要（治疗时机、病原评估、病情严重程度、耐药问题、副作用限制等）。

  图为：合适的抗生素应用对脓毒症患者至关重要

对此我们可以对《2016 国际脓毒症和脓毒性休克管理指南》作一个回顾，其推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗生素疗程为7~10天；对脓毒症或脓毒性休克患者，每日评估是否可以进行抗生素降阶梯治疗；监测PCT水平辅助停止初始疑似脓毒症而之后感染临床证据有限患者的经验性抗生素治疗 。[７]

 

科学、合理的使用抗生素，成为脓毒症治疗的关键环节。然而，理想总是相对丰满。

  图为：抗生素个体化治疗流程

虽然安全有效的使用抗生素个体化治疗已成为趋势，但在实际操作层面依然出现了诸多困难与挑战。

临床实践往往着重于经验性抗生素治疗层面，但是患者是否感染？感染的是什么病原体？降阶梯治疗何时实施？何时停药？对患者预后有哪些影响？

诸多因素导致脓毒症患者的“抗生素合理应用”在具体实施层面困难重重，能否有一个合理量化的方式去指导实际应用，这一需求至此浮出了水面。

| 因你而不同：一记脓毒症管理的“神助攻”

针对指导脓毒症患者抗生素合理应用的需求，降钙素原（PCT）的使用为早期感染诊断和治疗反应评估提供了有效的方法，成为辅助脓毒症抗生素疗程管理的“神助攻”。为什么这么说呢？PCT又是怎么办到的呢？以下小编就带领大家逐一探讨：

首先，我们来回顾PCT的相关概念——

● PCT是细菌感染特异性标志物，无激素活性的降钙素的前体物质，拥有116个氨基酸组成的糖蛋白质，在炎症刺激特别是细菌感染／脓毒血症状态下，机体各个组织、多种细胞类型均可产生PCT并释放进入血液循环系统。[８]

 图为：健康人的降钙素原和细菌感染患者降钙素原对比图

● PCT是感染性早期敏感的炎症标志物，在细菌感染引起的全身性炎症反应早期（2~3 h）即可升高，感染后12~24 h达到高峰，PCT浓度与感染严重程度呈正相关，感染消失后恢复正常 。[９]

  图为：72小时内PCT、CRP等浓度变化图

● PCT用于诊断及辅助抗生素合理应用方面研究众多相关研究的综合分析结果显示应用与严重脓毒症/脓毒症休克，肺炎，上呼吸道感染，脑膜炎的证据等级为+++（高度一致性的证据支持使用PCT）。[10]

 图为：严重脓毒症的证据等级为+++

● 同时，2项指南也推荐PCT用于指导脓毒症患者的抗生素使用。[11]

 图为：PCT用于指导脓毒症患者的抗生素使用指南

| 神助攻的养成：如何通过PCT指导抗生素治疗？

增加PCT监测的依从性是个体化抗感染治疗策略的关键。PCT监测辅助ICU脓毒症患者的抗生素治疗的流程如下：[12]

 图为：PCT监测辅助ICU脓毒症患者的抗生素治疗的流程

| 助攻之外，PCT还能带来什么？

1. PCT指导抗生素应用可降低脓毒症患者死亡率。

在一项前瞻性，多中心，随机，对照试验中，1,575例患者随机分配到PCT指导组和标准治疗。研究数据发现，PCT指导可以减少重症患者的抗生素治疗时间和每日使用剂量。这又与死亡率的显著降低息息相关。[13]

  图为：标准治疗组和PCT指导组死亡率对比图

2. PCT指导抗生素应用可降低抗生素副作用发生率。

一项纳入6,708例患者的荟萃分析中显示，降钙素原指导急性呼吸道感染患者抗生素治疗除了减少抗生素暴露，也改善了临床结局。比如将研究中PCT组和对照组的30天数据进行对比，PCT组的死亡率和抗生素副作用明显较低。[14]

*抗生素副作用包括输注相关的损伤或刺激，恶心，呕吐，腹泻，Q-T间期延长或关节痛。

 图为：PCT组和对照组的死亡率和抗生素副作用的数据对比

3. 真实世界PCT指导抗生素应用更精准、更安全。

研究数据表明，对于怀疑细菌感染、接受肠外抗生素治疗的危重/急诊患者，除减少抗生素暴露之外，PCT指导还可显著减少死亡率和抗生素相关不良反应，从而改善抗生素管理。[15]

  图为：PCT指导显著减少抗生素暴露

  图为：PCT指导显著减少20天再住院率、药物相关不良反应发生率、死亡率和难辨梭状芽孢杆菌感染率

PCT作为指导抗生素应用的辅助工具，有效、量化地助力了多重环节，包括：诊断、分层、治疗、预后评估、合理使用抗生素等等问题。可以说是脓毒症管理中的“全程助手”。

然而这样一位助手，在“经济学层面”的表现又是怎样呢？

| PCT监测抗生素应用符合成本效益比吗？

这一问题，小编可以给到的答案是：基于PCT的抗生素治疗方案可显著降低医疗费用。且看小编的“研究过程”：

PCT指导抗生素使用可通过减少不必要的抗生素使用，从而减少ARI患者的治疗费用，且节省费用的同时不会增加死亡率。[16]

 图为：根据2014年的数据，以常规治疗为基准，PCT指导的治疗方案对美国ARI治疗预算的影响和置信区间

从实际数据中我们可以看到，使用 PCT指导抗生素使用后，每位ICU 患者和非 ICU 患者的节省的治疗费用分别为 886.43欧元和 136.24 欧元；改良后的 PCT 指导流程能够大幅节省脓毒症患者的医疗费用。[17]

 图为：PCT组和对照组下的ICU患者和非ICU患者的治疗总费用

随着人们对于抗生素合理应用了解的不断加深，脓毒症疾病诊治中如何指导抗生素应用也成为了医护人员所关注的重要问题。

对于本文，小编在此总结为３大要点：

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参考文献：

[1] Emerging Infectious Diseases, 2004, 10(3):514-7.

[2] Zhou J, Tian H, Du X, et al. Critical Care Medicine, 2017, 45(7):1168-1176.

[3] BMJ. 2017, 358:j3418.

[4] Chastre Jean,Wolff Michel,Fagon Jean-Yves et al. JAMA, 2003, 290(19): 2588-98.

[5] Scientific World Journal. 2014 Jan 21;2014:759138.

[6] Barrett J, Edgeworth J, Wyncoll D. Shortening the course of antibiotic treatment

[7] Crit Care Med. 2017 Mar;45(3):486-552.

[8] Sociomed. 2013;25(4):277-281.FEBS 1984, 167: 93-97

[9] J Clin Endocrinol Metab. 1994 Dec;79(6):1605-8.

[10] BMC Med. 2017 Jan 24;15(1):15.

[11] BMC Med. 2017 Jan 24;15(1):15.

[12] Schuetz P et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2010 ,8(5):575-87

Schuetz P et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Jul 13:1-10（图片的资料来源）

[13] De J E, van Oers J A, Beishuizen A, et al. Lancet Infectious Diseases, 2016, 16(7):819.

[14] Lancet Infect Dis. 2017 Oct 13. pii: S1473-3099(17)30592-3.

[15] Open Forum Infect Dis. 2017 Oct 3;4(4):ofx213.

[16] Clin Chem Lab Med. 2015 Mar;53(4):583-92.

[17] Wilke MH, Grube RF, Bodmann KF. Eur J Med Res. 2011 Dec 2;16(12):543-8.