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房颤概述 心房颤动（atrial fibrillation ,AF）是最常见的心律失常之一，是一种室上性心律失常，指有序的心房电活动被快速无序的颤动波所替代。 根据 Framingham 心脏研究，如不及时干预治疗，患者的死亡风险将增至基线的 1.5-1.9 倍，血栓等并发症风险也将增加。心室率增加可带来以下短期和远期不良结局：心率加快和房室失同步引起的血流动力学恶化、左房血栓引起脑卒中等栓塞不良事件风险增加以及左房、左室进行性功能不全。房颤的基本治疗原则为 ① 预防血栓栓塞; ② 控制与AF相关的症状，主要是心率控制与节律控制，本文主要介绍房颤的心率控制治疗。 心率控制目标 AF 理想的心率控制目标仍存在争议。RACEⅡ 实验将永久性 AF 患者随机分为宽松控制组（静息状态下心率 <110 次/分）和严格控制组（静息状态下心率 <80 次/分，中等强度运动时心率 <110 次/分），结果显示在心血管性死亡、因心力衰竭住院以及脑卒中、体循环栓塞、出血和危及生命的心律失常事件的 3 年累计发生率方面，宽松控制组并不劣于严格控制组。 基于此实验结果，对于症状轻微的AF患者可采用宽松室率控制策略，而对于采用宽松控制策略仍有症状的患者，应尝试下调目标心率减轻症状。 紧急控制心率 图1 2016ESC指南推荐紧急心率控制流程 可用静脉给予 β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂紧急控制室率。 β受体阻滞剂 美托洛尔可静脉推注 2.5-5.0mg，2 分钟推完。根据需要，每 5 分钟可重复给予，总剂量不超过 15 mg。当不确定患者能否耐受β受体阻滞剂时，可选用艾司洛尔，其为速效静脉用 β 受体阻滞剂，半衰期短，尝试性治疗的风险较低。以下是推荐用于紧急控制室率的艾司洛尔方案： 图 2 推荐紧急控制室率的艾司洛尔方案 钙通道阻滞剂 静脉给予地尔硫䓬 0.25mg/kg（成人平均剂量20mg），2 分钟推完，Ellenbogen 等人的地尔硫䓬房颤/房扑研究组的试验评估了该方案的有效性，其具有起效快，反应速度快，负性肌力作用相对较小的特点。 重度心衰、预激综合征或严重低血压患者不应使用维拉帕米或地尔硫䓬，窦房结功能障碍患者也应慎用。 地高辛 地高辛在大多数情况不应用于一线室率控制药物，对于左室功能不全患者，若单用 β 受体阻滞剂不能达到室率控制的目标或因急性失代偿性心衰而无法耐受β受体阻滞剂的加用或加量可考虑使用地高辛。 长期室率控制 推荐采用口服 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的初始治疗，如果使用最大耐受剂量的 β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂仍不能充分控制室率可加用地高辛。 β 受体阻滞剂 口服 β 受体阻滞剂被广泛应用，常用的有阿替洛尔、美托洛尔等。阿替洛尔具有半衰期长、中枢神经系统副作用更少的优点。 钙通道阻滞剂 对于慢性肺疾病及不能耐受β受体阻滞剂患者应首选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，考虑到维拉帕米阻断房室结传导作用更强，对于轻度心衰患者地尔硫䓬为首选。 对于慢性或阵发性心房颤动伴快速心室率的患者，若药物治疗无效或不能耐受药物治疗，建议行房室（AV）结消融术并植入永久性起搏器。 图3 2018中国房颤指南推荐长期心率控制流程 心率控制 or 节律控制 传统观点通常更倾向于控制节律，但控制节律往往成功率不足，维持窦律困难，且抗心律失常药物会带来一定副作用，而心室率的控制更为方便，副作用较小。AFFIRM、RACE、PIAF 等临床实验表明节律控制与心率控制对患者症状及生活质量结果相似，且控制心率组病死率更低。然而，近年来 CASTLE-AF 等研究提示对于房颤合并心衰患者，通过射频消融进行节律控制的预后优于药物治疗。关于策略的选择大致原则如下图： 图 4 心率控制与节律控制策略选择 总结 室率控制是房颤综合管理中的关键一环，也是广泛采用的策略。目前常用减慢房室结传导的药物，如β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂控制室率从而改善症状。房室结消融术并植入永久性起搏器作为非药物性治疗也可用于室率的控制。而更为重要的，是要加强对房颤患者的整体管理和整合管理，对房颤合并或共同存在的疾病或危险因素进行早期干预和处理，预防卒中、栓塞，缓解症状，从而提高房颤患者的生活质量和预期寿命。 图5 房颤综合管理 参考文献： [1] GanzL. Control of ventricular rate in atrial fibrillation: Pharmacologic therapy.:UpToDate,2018. [2] Kumar K. Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation.:UpToDate,2018. [3] EllenbogenKA, Dias VC, Cardello FP, et al. Safety and efficacy of intravenous diltiazemin atrial fibrillation or atrial flutter. Am J Cardiol 1995; 75:45. [4] KirchhofP,Benussi S, Kotecha D, er al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrialfibrillation developed in collaboration with EACTS.Europace,2016,18(11):1609-1678. [5] 杨新春. 《2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》解读[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2016, 24(11):623-628. [6] 杨跃进. 阜外心血管内科手册[M]. 人民卫生出版社, 2013. [7] MithileshK.Das,DouglasP.Zipes. 心律失常经典心电图:《心脏电生理:从细胞到临床》姊妹篇:a companion to cardiacelectrophysiology : from cell to bedside[M]. 北京大学医学出版社,2013. [8] 葛均波,徐永健,王辰. 内科学[M].9版. 北京:人民卫生出版社,2018. [9] BraunwaldE, Braunwald, Eugene. Heart disease:a textbook of cardiovascular medicine[M]. [10]江时森. 经典心脏病学[M]. 人民军医出版社,2009. [11] 黄从新;张澍;黄德嘉;华伟;.心房颤动:目前的认识和治疗的建议-2018[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2018,04:315-368 |
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