论四逆散方证及病机

jiezhukuaile 2019-01-19

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无论是维护旧论派，还是辨证论治派，均或多或少对此条文的真实性有着一定的怀疑，只不过处理方法有所不同，有人随文敷衍，将注释写得天花乱坠，什么“阴中涵阳”，“阴阳气不相须接”，不知他们在写书时有没有考虑到临床需要，真是“发仲景所未发”。有的医家虽然心里知道此条很有可能是错简，但是考虑到《伤寒论》的崇高地位，也只能委婉地提出自己的看法，能像舒诏那样大胆地表示出怀疑的人，实属凤毛麟角。舒诏曾云“此条所见诸证，毫无协热征验。……观其腹痛作泄，四肢逆冷，少阴虚寒证也。虚寒协饮，上逆为咳，凌心而悸。中气下陷则泄利下重，此又太阴证也。小便不利者，里阳虚，不足以化其气也。法当重用芪、术、苓、夏、干姜、附子、桂以补中逐饮，驱阴止泄，而病自愈，何用四逆散?不通之至也。”那么事实的真相是什么呢?直到桂林古本《伤寒论》的问世后才云开雾散。

本书是近世才发现的仲景《伤寒论》的另一版本。通观全书，内容不仅比宋本丰富了许多，而且文理严密，遣方用药颇合仲景法度。

在此书的少阳病篇，有这样一段文字:“少阳病，气上逆，令胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之。柴胡八两，芍药三两，枳实四枚(炙)，甘草三两(炙)。”此方组成和四逆散完全一致，只是在药物剂量上有所差别。它使以前围绕四逆散方证的种种疑问都豁然而解了。首先，此方名为柴胡芍药枳实甘草汤，而非四逆散。治疗的乃是少阳病胆气不降之证，足少阳经脉下胸中贯膈，络肝属胆，循胸胁，少阳受病，经气不利，甚则上逆，横犯于胃，胃失和降，故呕逆；经络循行部位经气不通，不通则痛，故胁下痛，所以仲景用柴胡疏达少阳经气，枳实宣达胃土，芍药疏通经脉、和络止痛，炙甘草和中以宣畅气机、疏肝和胃。这样不论是尤怡的“其制方大意，亦与小柴胡相似”，还是张志聪的“土气郁结，胃气不舒”、黄元御的“土郁而木贼”，都可以得到很好的解释和统一。其次，本方中药物的剂量配伍也回答了柯琴的“且以散只服方寸匕，恐不济此症”的疑问，况且“分”这个计量单位也是晋朝才出现的，非仲景原文，在临床上也很少以四味药各等量来使用本方。而真正的四逆散只是四逆汤的散剂，因其病势较缓，故改汤为散，以温里祛寒，立法上较之理中汤则更进一步，乃太少同治之法，亦与舒诏之意相合。

Ref：刘果.再论四逆散方证[J].北京中医,2007(06):339-341.

...四逆散...条文前冠以少阴病，并非专指少阴病…条文中四逆乃病家自身感觉不温，触之可不温，而绝无寒冷之象，即属症状而非体征。其四逆非阳虚而致，乃由于阳气郁遏导致体内有效阳气量不够，但体内阳气总量并未减少(如非出血休克患者在起初表现的有效血容量不足但总血容量并未减少一样)，所以阳气郁遏为病机关键。《素问·六微大论》曰：“非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以升长化收藏。”肝气不升则先天之气化不能由肝气上达，肝脾同居中焦，乃气升降出入之枢纽。肝的疏泄和脾的运化在气的运动过程中起关键的作用，肝主疏泄，脾主运化、主四肢，若肝脾气滞，疏泄、运化失常，气血运行受阻，阳气不能受气血的敷布而不达四末，故病人可觉手足不温，若致气血津液升降失常，脉络拘急，血行不畅，则见心悸，肺系挛急，肺气不利，可致咳嗽，影响肾之封藏则可见小便不利，脾失运化，清气不升，浊气不降，加之多有肝木克脾之象，则可见腹痛，泄利下重。

原方...服方寸匕，日三服，寸匕按现代剂量约6g，故每味药剂量约1.5g，其量少，又为散剂，可见其作用较弱，故可知四逆散主治其病情较缓，绝非少阴之病急。《本经》称：“柴胡主心腹肠，胃中结气，饮食停骤，寒热邪气，推陈致新。枳实除寒热结，止利等。芍药主邪气，腹痛，除血痹，破坚积，止痛，利小便。甘草主五脏六腑寒热邪气。”方中柴胡一味，按现代理论认为其功效有三：和解少阳，疏肝解郁，升阳举陷。在《伤寒论》论柴胡类方中，柴胡用量多则半斤，少则四两，柴胡加芒硝汤的用量也有二两十六铢，而本方柴胡用量仅为14寸匕，用量可为极少。欲求疏胡解郁之效，必是势单力薄不可达，主要取其升阳之用，此法与补中益气汤中柴胡相似。再言甘草，仲景更是常将本药益气、和中、复脉常用药，在四逆散中与柴胡等量...并非作一般调和缓急之用，而是起养肝健脾之用，有利于柴胡升散和脾之运化。枳实主降气、行气，与柴胡配伍一升一降，共调肝脾之气机。芍药则可入血分，枳芍配伍可助血行，血行可载阳气达四末。秦伯末《谦斋医学讲稿》云：柴胡与枳实同用能升温降泄，芍药与枳实同用能疏解气滞。从四药寒温之性看，炙草、枳实偏温，柴胡、芍药偏凉，而四药等分，故从整体看，四逆散原方当偏于平性，对于和法更为适宜。

张络玉认为：“是少阳邪热渐传于里所致，如真是邪热已深，那么四逆散方后加减法如何加桂枝、附子、薤白、五味子等，此种随症加减岂不是犯了以热致热之大忌。”四逆散方证不可能只出现四逆一个症状，其后或然症必有一个或多个出现，所以方后加减药物自然也成为四逆散的一个主要组成部分，况且从临床看，单用柴、枳、芍、草四味药物者历代医家中也极为少见。方后加减药物：干姜、桂枝、五味子、附子、薤白之温性药，用量更是较四逆散中单味药少，并非取其温补之功，而为温散之意，久郁之证必当发之，阳郁散之，且整个方药入散剂，散者散也。综上所述，四逆散为少阳病和解剂，其主要病机为肝脾气滞、阳气内遏不能外达四末，其主要功效为行气解郁、调和肝脾。

Ref：罗瑞钦,刘新亚.从四逆散方证论四逆散病机[J].光明中医,2009,24(04):761-762.