乌梅丸临床应用举隅

          　　doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.58 　　摘要 乌梅丸是《伤寒论》厥阴病篇治疗寒热错杂的方剂，具有清上温下的作用。临床上乌梅丸剂量掌握比例难、合方难、辨证更难。马新童老师对此方运用如神，尤其对乌梅丸的夹杂证处理，以乌梅丸为基础方根据不同夹杂证，合用不同方剂。笔者深得老师心得，在下肢水肿、口疮、腰痛3例中得到临床验证，效果显著。
　　关键词 乌梅丸；寒热错杂；剂量比例；合方；处理夹杂
　　乌梅丸是《伤寒论》中治疗厥阴病寒热错杂证的经典方剂。方中药物寒温并用、敛散皆备、补伐兼施、补泄结合，可清上之热、温下之寒、安中之蛔而止痛、止痢，主要用来驱虫，治疗蛔虫腹痛。当代医家灵活运用于内外妇儿各科病证。但是，临床上乌梅丸剂量掌握比例难、合方难、辨证更难。世界中联青年中医培养工作委员会第一届理事会副会长、中医协会皮科分会理事、深圳颐仁中医基金会高级顾问马新童教授一直致力于中医经典的系统研究与传承，其中对乌梅丸颇有研究，对乌梅丸辨证准确，尤其对乌梅丸的夹杂证，以乌梅丸为基础方根据不同夹杂证，合用不同方剂，临床应用效如桴鼓。笔者师从马新童教授，深受马老师学术思想传承影响，临床运用乌梅丸往往能够对寒热错杂进行辨证，对夹杂证合方处理，权衡药量、加减，均得到临床验证，颇具效验，现列举下肢水肿、口疮、腰痛3例如下。
　　病历资料
　　例1：患者，男，82岁，就诊时间2016年1月4日。患者因下肢水肿就诊。前医用过金匮肾气丸、防己黄芪汤、乌梅丸原方，微效。刻下见下肢水肿，夜尿频，每晚5～6次；失眠，夜间2：00易醒；腰酸肢软，耳鸣，眩晕，心悸，心烦，口干，口渴，喜饮凉水；大便不成形，3次，日，5年；舌淡苔白，脉沉。胃溃疡史，前列腺增生史。中医诊断：水肿，厥阴病，上热下寒。西医诊断：睡眠障碍，胃溃疡，前列腺增生。给予乌梅丸合金匮肾气丸加减。方药：乌梅30 g，当归4 g，花椒4g，干姜10 g，黄连3g（后下），黑附子15 g，肉桂3 g（后下）、黄柏6 g，细辛6 g，党参6 g，熟地黄24 g，山茱萸12 g，山药12 g，牡丹皮9 g，泽泻9 g，茯苓9 g。1剂/d，水煎服，2次/d，共7剂。药后下肢肿、失眠显著好转，余症减轻。效不更方，继进7剂。后以金匮肾气丸调理而愈。随访1年，未见复发。
　　例2：患者，女，52岁，就诊时间2016年3月12日。患者因反复发作口腔溃疡2年余就诊。因反复发作口疮经中西治疗效果不佳，曾用封髓丹、甘草泻心汤、乌梅丸原方，微效。现口腔3处溃疡，伴睡眠差，易醒，夜间醒2～3次；易疲劳，腰痛，偶头晕，轻微口苦，口干，口渴，胃疼胃胀，胃怕凉，偶有反酸，食欲不佳，下肢怕冷，小便清长；大便1～2次/d、不成形，长期便溏；舌略�t，苔薄黄，脉沉细，胃十二指肠球部溃疡史。中医诊断：口疮，失眠，厥阴病，上热下寒。西医诊断：睡眠障碍，胃十二指肠球部溃疡。给予乌梅丸合潜阳封髓丹加减。方药：乌梅30 g，当归4 g，花椒4 g，干姜10 g，黄连3 g（后下），黑附子15 g，肉桂3 g（后下），黄柏9 g，细辛6 g，党参6 g，砂仁12 g（同煎），炙甘草9 g，龟板9 g（先煎）。1剂，d，水煎服，2次/d，共7剂。药后口疮、失眠显著好转，余症减轻。继进7剂而愈。随访0.5年，未见复发。
　　例3：患者，女，72岁，就诊时间2015年12月2日。患者主因腰痛3年，加重2周就诊。曾用过金匮肾气丸、身痛逐瘀汤、独活寄生汤、乌梅丸原方，微效。现腰痛，下肢抽筋略浮肿，夜尿频，失眠，记忆力下降，精力差，易疲劳，眩晕，口干，口渴，心悸；大便日4次，不成形；舌红，苔薄白，脉沉。中医诊断：腰痛，厥阴病，上热下寒。西医诊断：腰椎间盘突出症，睡眠障碍。给予乌梅丸合备化汤加减，方药：乌梅30 g，当归4 g，花椒4 g，干姜10 g，黄连3 g（后下），黑附子15 g，肉桂3 g（后下），黄柏9 g，细辛6 g，党参6 g，熟地黄9 g，覆盆子9 g，牛膝9 g，茯神15 g，木瓜15 g。1剂/d，水煎服，2次/d，共7剂。药后腰痛好转，余症减轻。继进7剂。后调整为乌梅丸联合备化汤做成水丸，继服2个月，诸症悉除。观察半年，未再复发。
　　讨论
　　剂量比例问题：乌梅丸出自《伤寒论》，原方由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子（炮，去皮）、蜀椒（出汗）、桂枝（去皮）、人参、黄柏等10味药组成。融苦、辛、酸于一炉，方中乌梅收敛止泻；黄连、黄柏清上热；附子、炮姜、桂枝、细辛、蜀椒暖下寒；人参、当归顾护中州，补益气血。乌梅丸之所以应用广泛，在于其寒热并用、阴阳共调、气血兼顾、攻补兼施、刚柔相济，集扶正祛邪于一身，能酸苦泄热、苦辛通降，又可辛甘通阳、酸甘化阴，可协调脾胃升降，并疏利胆汁于肠，促进消化吸收，调理肝脾、调和肝胃。
　　临床应用中较为关键之处是剂量比例问题。本人牢记导师马新童老师的教诲，临床根据寒热比例，用药时需随证调整方中寒药与辛热药的比例。大凡折量计算时，以整体比例乘以倍数或减半来折。如乌梅丸中当归、蜀椒各4两的原方比例是在原方的用量基础之上乘以1，4两乘以1为4 g，干姜10两的折量为10 g，黄连16两折为16 g，附子、桂枝、黄柏、细辛、人参6两折为6 g，乌梅300枚折为30 g。马师严格遵守原方比例，在临床应用中又根据实际变通。如上热较轻且伴失眠，黄连用量减为3 g，桂枝易为肉桂，化为交泰丸；下寒较重附子用量变为15 g。乌梅丸是治厥阴病寒热错杂的方剂，以乌梅丸为基础方根据不同夹杂合用不同方。如例1在寒热错杂的乌梅丸证上又有下肢水肿、夜尿、腰酸、耳鸣的金匮肾气丸证，就合金匮肾气丸；乌梅丸和肾气丸共有附子、桂枝2味药。如例2虚火上浮致反复发作口疮，合用潜阳封髓丹；乌梅丸和潜阳封髓丹共有的药附子、黄柏。如例3，精气不足，寒湿偏盛合备化汤；乌梅丸和备化汤共有的药有附子，乌梅丸中用干姜，备化汤中用生姜。 　　临床上，注重辨证用药，上热下寒证以上热为主者，见舌红、苔黄、口苦等，当重用“三黄”以清三焦实热，佐以少量辛温之品以温下或不用，以姜、桂、附、辛，甚加肉桂、吴茱萸温三阴以散寒邪。其中附子走少阴，且能“通行十二经”，川椒、吴茱萸走厥阴，干姜人中焦太阴，久泻久利者常用炮姜炭。手足厥冷、身冷甚，用细辛振奋阳气，从少阴启发太阳之气，温里寒以散表寒。因此当根据病情，是否重用热药或寒药，或不用全，或不用。
　　合方问题：合方的关键是处理夹杂。以乌梅丸为基础方，根据不同夹杂证，合用不同方剂。如果不用合方，有夹杂仍用原方，疗效不佳。所以合方比较关键。3例病情不相同，合方也不同。例1合金匮肾气丸，因此案是合并肾气虚，不能化气行水所致。不论是脚气病、虚劳、痰饮、转胞所致的小便不利，还是男子消渴所致的小便反多，都是由肾气虚所致，肾气所主小便不利是由于肾气不足、气化失司，不能温煦窍道，而使膀胱开合不利，故使小便量少。例2合潜阳封髓丹，治虚火上浮，封髓丹虽仅由黄柏、砂仁和甘草3味药组成，但却具调和水火之功。乌梅丸使水火既济，潜阳封髓丹调和水火，二者合用，治寒热错杂，虚火上浮，起到水火既济、调和水火之功。例3足跗疼痛，病关节不利，筋脉拘急，为“阴专其令”“寒湿合邪”之象。顾植山老师认为，寒湿所致关节肿痛，舌淡苔薄、脉沉濡者，宜用备化汤。笔者辨证组方，屡试不爽，用之疗效果如其然，此之谓“证同治亦同，证异治亦异”。
　　辨证问题：乌梅丸方证的寒热错杂表现为既有手足厥冷、畏寒、冷汗出、大便溏泻等寒证表现，同时又有心中烦躁、目赤、口苦、小便黄等热证表现。乌梅丸是厥阴病的代表方剂，厥阴病本身是寒热错杂、虚实互见、气血失调等疑难证候的综合概括，抓住了厥阴病提纲证的六大主症，即抓住了乌梅丸的使用指征。
　　乌梅丸既然是厥阴病的方，我们就要紧密结合厥阴来辨证。第326条是厥阴提纲证，第338条是乌梅丸条文。“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之，利不止”“伤寒脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔，蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”第326、第338两条紧密结合，才能顺利辨证。六大主症中的消渴、久利是核心。
　　马师认为，心悸、心烦、易怒或吐酸、打嗝、呃逆都可认为是一种气上撞心，心中疼热。典型发病时间是丑时，即夜间2：00，可以是胸痛，可以是吐酸，并不一定是失眠。
　　有丑寅时发病的典型案例，不典型的也有子丑时、丑寅时发病的。黄煌老师还从患者体形、营养状况结合精神神经类症状入手。只是切入方式的不同。
　　临床关键是要认证抓机。马新童老师认为条文要活学活用，不可以机械理解。要重视临证观象，寒热二象都有，有乌梅丸的方证和病机。还有症、舌、脉，若能一一对应、丝丝入扣，无疑最为理想。但临证之时病情错综复杂，变化难极，此�r只能抓住主要的、特征性的症状，可舍其舌，亦可舍其脉。我想这也是仲景圣人之旨吧。
　　对条文要精熟，把条文“化”掉，更是一种超越。正如顾植山教授运用乌梅丸时常“重辨证、抓病机”“重原方而不拘泥”。在运用本方时，只有把握住本方的特点，方能跳出门户的偏见与执念，不被固定的东西障住。乌梅丸被后世医家奉为治蛔之专方，要跳出治蛔；当代医家灵活运用于内外妇儿各科病证，从六经来说，乌梅丸是厥阴方，但要跳出六经；从脏腑来说，要跳出心肝热、脾肾寒；能跳出，还能进去，能把方与法化掉，而不执一方一法，这才是最高境界。