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题记：（2009年2月23日）前几天应我院（南华附一）神经内科一同行之邀请，与其科室一中风病人会诊，因为不再是第一次在神经内科会诊，熟门熟路，为人为己（己者，非我本人也，乃为中医挣几分颜面）所以欣然应之，学生小侯，小瑶等也“浩浩荡荡”尾随而至。其实，点名去会诊对我来说是一件非常开心之事，一则是西医有求于中医，二则是西医看到中医确实有临床疗效，确实相信中医可以帮其“排忧解难”，呵呵，言归正传，请看病例。。。
王某某 男 78岁 神经内科病人 2009年2月17日 会诊首诊 主诉：右侧肢体乏力1天，加重2天。 现病史：患者因突发右侧肢体乏力1天，加重2天于2009年2月除入院。入院后行头部CT：提示多发脑梗塞；入院后数天后再次发生脑梗，而且梗塞面积较入院前更大。加之住院期间有出现肺部真菌感染，可谓一波未平，一波又起。住院一月余，生命危险暂无须多虑，然中风之半身不遂等症未见其色。故请中医会诊。 现症见：神志欠清，精神恍惚，时清时寐。左侧肢体半身不遂，肢体肌肉松弛，左下肢不能离开床面（肌力为0-1级）；咳嗽，咔痰，痰多，清稀，胸痞满闷，头晕，饮水则呛，小便不利，大便成形，舌淡胖，苔白滑，脉滑。
阳虚水停，上犯清窍则头晕，神志不清，中扰胃肠则痞满不适，痰饮犯肺则咳嗽痰多，痰饮浸泛三焦膜原则肌肉松弛无力； 五苓散加远志菖蒲主之。 桂枝10 白术15 茯苓20 泽泻15 猪苓10 石菖蒲10 炙远志10 5剂。 建议减少输液水量。 2009年2月22日复诊：患者服上方4剂，精神明显转佳，神志明显转清，下肢肢体竟然可以抬起离开床面（下肢肌力明显好转），语言也转清楚，咳嗽，咔痰，流涎等症状明显好转。 现在症见头晕，口苦，胃纳尚差，大便干结。前投温化痰饮之方后水气已开，但少阳三焦仍属不利，与小柴胡汤宣通三焦膜原。 柴胡15 法夏10 黄芩10 沙参15 炙甘草6 白芍15 煅牡蛎15 煅龙骨15（包）郁李仁6 生姜5片，大枣5粒，4剂。
随访：患者出院后再次前来中医科门诊找我诊治，皆以柴苓汤，当归芍药散，桂枝茯苓丸加减化裁，肢体活动不利明显改善，但未痊愈。
一笑堂主人按： 看似一个中风之疾，然用经方的思维乃是一个水气病，细数成因有三： 一则，患者本是阳虚痰浊体质。 二则，血阻脑络之后，运行血络之气血必然瘀滞不通，血不利即为水； 三则，患病住院月余，每天输液量少则上千，病危之日可能上几千，过多补液，如同将人置于沼泽湖泊之中，长此以往，岂有不患水气病之理？ 由是观之，阳虚痰浊体质是根本，中风之后血不利即为水为诱因，血水不和是结果，故先投五苓散温阳化气以利水，后以小柴胡汤以畅三焦津气，最后以当归芍药散或桂枝茯苓丸收功，谨防再次中风。
一笑堂主人续按（2016年4月11日）： 这个案例是2009年在南华附一神经内科应邀会诊的案例，当时正值本人重新学习经方的高潮时期，临床皆以经方为主。患者虽为脑梗中风，但表现出来的是“水气病”，故以五苓散加味主之。五苓散中桂枝助阳化气，恢复膀胱州都气化之职；四苓散急开支流以泻水，水饮去而更助膀胱气化之功。 何以知患者有水饮内停之证呢？除开方证表现之外，现代医学脑梗之后“脑水肿”从病名皆可提示“水饮”之存在，仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此有水也，五苓散主之”。 脑梗患者并发脑水肿，多伴有颅内压增高，常可见“吐”；癫，通“巅”也，头目眩晕，脑梗患者在发病前后多伴有眩晕之症候，仲景在1900多年前在没有头部MRI及CT等影像学支持下仅凭脉症就推测“颅内”有水饮，实在令人世人惊奇！ 后世医家临床总结出中风、眩晕病机上多风，多虚，多痰，而不太强调饮，实属“智者千虑，偶有一失”，故补录。 （注：脑梗后遗症，中医针灸治疗乃首选之法） |
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