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病史简介 因“面部被拳头打伤半天”收住入院。 患者，男，41岁。 患者半天前被他人用拳头击打左面部，伤后感头痛头晕，无意识不清史。既往否认高血压、心脏病及糖尿病史，2007年行右眼视网膜脱落复位加玻璃体切割加硅油注入术，术后1年继发白内障，至入院时仍未取出眼内硅油。 入院查体示：意识清，精神可，无思维及定向障碍，右眼视力仅存光感，右眼晶状体浑浊，左眼瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，左眼眶周淤青，左颧部皮肤肿胀，心肺听诊无殊，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，浅深反射存在，双侧巴氏征阴性。实验室常规检查结果正常。头颅CT示两侧侧脑室前角及第三脑室内可见少许高密度影填充；右侧眼球密度明显增高（图1A）。 初步诊断为“急性颅脑外伤，脑室出血,左面部软组织挫伤。”
图1 头颅CT示患者仰卧位时双侧侧脑室前角及第三脑室高密度影，右侧眼球密度明显增高；俯卧位时双侧侧脑室后角及第三脑室内高密度影（A）。T1WI序列双侧侧脑室前角结节灶呈高信号影，第三脑室结节灶呈等信号影（B）。T2WI序列双侧侧脑室前角及第三脑室结节灶呈等低信号，周围可见线形低信号影（C）。FLAIR序列显示双侧侧脑室前角结节灶呈高信号影,第三脑室结节灶呈等信号影（D）。 诊治经过 入院后予以对症支持治疗。为排除脑血管性病变查头颅CTA，结果提示未见明显动脉瘤或AVM征象。为明确是否存在肿瘤性病变行头颅MRI检查，结果提示双侧侧脑室前角可见异常信号沉积，T1WI序列呈高信号影，T2WI序列呈等低信号，周围可见线形低信号影，FLAIR序列呈高信号影；第三脑室见异常信号影，T2WI序列显示等低信号，周围可见线形低信号影,T1WI序列及FLAIR序列均显示呈等信号影；脑池系统形态、大小及位置未见异常改变；右侧眼球内异常信号灶，边界清，病灶信号与双侧脑室前角病灶相似。入院后第12天复查头颅CT提示两侧侧脑室前角及第三脑室内信号较前片无改变。鉴于患者颅内影像信号无改变，为明确是否存在脑室出血行腰椎穿刺检查，结果发现脑脊液颜色清亮，潘氏试验阴性，红细胞0*106/L,白细胞2*106/L,氯 127.8 mmol/L，葡萄糖 3.8 mmol/L，蛋白 152 mg/L，未见虫卵、头节等。考虑到患者有右眼硅油填充注射史，行俯卧位头颅CT检查，结果提示两侧侧脑室后角及第三脑室内可见高密度影填充（见视频）。俯卧位CT三维重建后可见脑室枕角异常高密度影（图2）。 图2. 俯卧位CT重建后可见脑室一侧枕角异常高密度影。 结合患者病史及相关检查结果，最终诊断该患者为右眼眼内硅油迁移进入脑室，证据如下（图1）： （1）双侧侧脑室及第三脑室均有结节灶； （2）结节密度均匀，边界光滑，CT造影剂无增强； （3）结节CT值（96-106HU）和MRI信号改变与右眼内硅油类似； （4）脑脊液化验结果提示无出血或虫卵； （5）CTA及MRI未发现脑血管性疾病及肿瘤； （6）侧脑室内结节部位不固定，患者仰卧时结节处于侧脑室前角，俯卧位时结节处于侧脑室后角。 目前患者已出院，随访无不适。
讨论 眼玻璃体硅油填充是治疗复杂性视网膜脱离的常用手术方式，作为此手术并发症的眼内硅油迁移进入脑室是极其少见的。该并发症最早由Williams等在1999年报道，近20年来国外可查询到的报道仍只有22例[1]。而国内对该并发症的报道则更是罕见，至今仅有2例，2例患者均有眼玻璃体硅油注射史，1例眼内硅油迁移进入右侧脑室、第三和第四脑室、鞍上池[2]；另外1例眼内硅油迁移进入双侧侧脑室前角[3]。本案例患者在11年前有眼玻璃体硅油注射填充史，本次因面部外伤入院治疗，偶然发现眼内硅油迁移进入双侧侧脑室前角和第三脑室。 目前关于眼内硅油迁移进入脑室的途径仍有争议，据报道称眼内硅油进入脑室可能与先天性解剖变异、巨噬细胞吞噬作用和眼内压增高有关[4]。有学说认为增高的眼内压可迫使硅油浸润进入视神经间质，并进一步突破视神经最终进入视神经蛛网膜下腔；或者硅油直接通过萎缩的视盘进入视神经蛛网膜下腔[5]。因为视神经的蛛网膜下腔与脑内蛛网膜下腔相沟通，硅油可进一步通过脑脊液循环通路进入脑室。还有学者认为进入视神经的硅油可以通过视交叉和视束进入丘脑，进而通过脉络丛进入侧脑室[6]。本案例患者视神经及视交叉并未发现硅油存在，但鉴于患者长期白内障、眼内压增高、视盘萎缩，眼内硅油可能通过上述机制迁移进入脑室。 脑室内硅油的影像学表现具有特征性，在CT上表现为均匀的高密度影，密度值多介于106-139HU之间，眼内硅油和脑室内硅油密度值基本一致。在磁共振T1WI序列上硅油呈高信号，T2WI序列上硅油呈等信号、低信号或高信号，FLAIR序列硅油呈高信号。因为脑脊液和硅油的进动频率不同，导致脑室内硅油在T1WI和T2WI序列上出现特征性化学位移伪迹[7] 。注射造影剂后硅油在CT或MRI上均无强化表现。此外，因为硅油的密度比脑脊液低，硅油在脑室内的位置多不固定，可随患者体位的变化而改变位置，此特点是其它脑室内病变所不具备的[8]。因此硅油化学位移伪迹和部位不固定的影像学特点是诊断脑室内硅油的重要依据。 从近年来的报道来看，绝大部分脑室内硅油患者基本不会出现临床症状。仅Hruby曾报道1例眼内硅油迁移进入侧脑室和第三脑室导致颅高压性头痛的案例，该例患者在行脑室分流术后头痛症状缓解[9]。目前关于无临床症状的脑室内硅油是否需要治疗仍无相关共识，多数学者主张以临床随访为主。需要强调的是鉴于眼内硅油迁移的风险，眼玻璃体注射硅油的患者应该注意控制眼内压。 精彩点评 眼玻璃体硅油填充术后硅油迁移进入脑室的并发症极为少见。在CT或MRI影像学上脑室内硅油需与脑室出血、肿瘤、脉络膜钙化等相鉴别。因硅油多浮于脑脊液内，如怀疑脑室内硅油者可更改患者体位后复查CT或MRI，多可发现脑室内硅油位置发生变化。脑室内硅油存在梗阻脑脊液循环的风险，同时硅油可以乳化成硅油小滴浸润脑组织，对于确诊脑室内硅油的患者需长期随访。 |
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