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病史简介 患者，女性，10岁。因反复头痛伴生长发育迟缓3年, 经CT、MRI等检查后，诊断为“颅咽管瘤”收住我院。
查体：T36.5℃，P102次/分，R24次/分，BP95/65mmHg，身高105 cm，体重18kg。神志清，精神好。颅神经检查未见异常，四肢活动正常，肌张力无增高，无肌震颤。感觉无异常，腱反射正常，病理征阴性。实验室检查：血、尿、便常规及血生化、电解质、肝肾功能均正常。垂体激素正常。头颅MRI检查，提示“鞍上颅咽管瘤”，向上突入第三脑室（图1）。 图1. MRI增强显示鞍上肿瘤，突入三脑室，肿瘤增强明显，部分囊变。 诊疗过程 经术前准备后，全麻下行右翼点入路颅咽管瘤切除术。术中见肿瘤位于鞍上视交叉后，大小约3.5cm×3cm×2cm，大部分为实质性，部分囊性变，灰褐色，质韧，下抵鞍膈孔，向上达三脑室，垂体柄呈薄片状。显微镜下予肿瘤全切，保留垂体柄。病理证实为颅咽管瘤。
术后即清醒，拔除气管插管后回病房。当晚体温38.8℃，24h尿量4050ml。次日查血电解质:K+ 4.41mmol/L,Na+161mmol/L,Cl-122mmol/L。予口服弥凝片，0.025mg，一天两次，并予静脉补液对症处理。复查MRI示肿瘤基本全切（图2）
图2.术后复查MRI示肿瘤基本全切。
术后第3天体温恢复正常，患儿精神良好，24h尿量降至1830ml，复查电解质：K+ 4.32mmol/L， Na+143mmol/L，Cl-103.2mmol/L。
至术后第7天，患儿突发呕吐，抽搐两次，伴意识模糊，体温39.7℃，头颅CT复查未见明显异常。查血电解质：K+ 4.35mmol/L, Na+116mmol/L,Cl-77mmol/L，立即给予静脉补钠144.5mmol，同时给予解痉降温等对症处理，5小时后复查：K+5.09mmol/L,Na +119mmol/L,Cl-85mmol/L,再次予静脉补钠106mmol。第8天复查电解质无明显变化，K+ 3.82 mmol/L ，Na+115mmol/L,Cl-84mmol/L。继续补Na+ 174.25mmol。第9天K+4.13mmol/L，Na+130mmol/L,Cl-99mmol/L,补钠量减为68mmol。第10天，K+3.89mmol/L，Na+165mmol/L,Cl-133mmol/L.即停止补钠，并予补液处理。第11天恢复正常，K+4.17mmol/L ，Na+147mmol/L,Cl-110mmol/L。之后继续监测电解质均维持在正常范围，但体温一直偏高，波动于38.2－39.6℃之间，意识模糊。予鲁米那等对症处理。术后第20天，出现四肢肌肉粗震颤，以左上肢明显，并且反应淡漠。第27天，双下肢和左上肢呈肌强直，复查垂体激素正常。头颅MRI检查提示：双侧尾状核和壳核对称性长T1,长T2信号改变（图3），考虑为脱髓鞘变。 图3. 术后27天，双侧尾状核和壳核在MRIT1加权像上呈低信号,MRIT2加权像上呈高信号。 积极对症治疗，加强营养，谨慎地补液以维持电解质平衡，并予琥珀酸氢化考的松静脉滴注治疗，但肌强直及粗震颤无明显改善，仍有不规则高热，意识模糊。出院康复治疗。术后4月余随访症状稍有好转，但仍不能自理。术后1年随访，症状明显好转，可独立行走，生活自理（图4）。内分泌激素检查正常。复查MRI显示双侧尾状核和壳核软化灶（图5）。 图4.一年后随访，症状明显好转，可独立行走，生活自理。 图5.一年后复查MRI显示双侧尾状核和壳核软化灶
讨论 颅咽管瘤占颅内肿瘤的5-6％，约30％左右发生在14岁以下[1]，临床上主要表现为视力障碍，发育迟缓及颅高压等症状，是儿童常见的良性颅内肿瘤。若能显微全切肿瘤，效果良好。但手术也有可能带来一系列并发症，尤其是肿瘤较大，侵及下丘脑，第三脑室等重要结构时，全切肿瘤有较高的风险 。常见的术后并发症有：尿崩症、高钠血症或（和）低钠血症、高热、癫痫，严重的甚至昏迷死亡。术后并发尾状核、壳核脱髓鞘变鲜有报道。
尾状核、壳核是纹状体的重要组成部分，它是运动系统中的皮层下调节机构。纹状体与大脑皮层及其他脑区有非常复杂的纤维联系，其中与大脑皮层之间的联系主要和运动控制有关。纹状体发生病理变化时，病人可表现出三种性质的运动障碍： 1，震颤或其他不自主运动； 2，姿势与肌肉张力的变化； 3，运动缺乏或缓慢，但没有瘫痪[2,3]。 本例患儿所表现的四肢肌肉强直，伴不自主震颤与头颅MRI所显示的双侧尾状核和壳核的脱髓鞘病变相吻合。
中枢神经系统的脱髓鞘病变与免疫反应、病毒感染、遗传素质、环境因素有关[4]，还可继发于各种疾病引起的代谢紊乱或（和）电解质紊乱[5-7]。已有学者报道[5,6,8]：严重的低钠血症，可引起脑桥中央、脑桥外（尾状核和壳核）的脱髓鞘。这主要和低钠发生后补钠的方式有一定关系，尤其是24h内，钠浓度上升超过12mmol/L，就有可能引起脑神经组织脱髓鞘变[8]。低钠血症时补钠过快引起神经脱髓鞘的可能机理为： （1）低钠引起脑组织水肿和颅内高压，脑灌注减少，脑组织受压甚至出现脑疝，从而引起脑组织缺氧。而神经细胞对缺氧非常敏感[5]。 （2）渗透压变化引起的血管源性水肿也可以造成神经脱髓鞘。渗透压的急剧升高引起脑血管内皮细胞皱缩，血脑屏障被打开，透过血管壁的物质交换也随之增加，神经细胞呈水肿状态，造成脱髓鞘变[5,9]。 （3）过快纠正低钠引起渗透压大幅度变化，造成少突胶质细胞受损，也是脱髓鞘变的重要原因。血浆大幅度渗透压变化引起脑组织内乳酸，氨基酸，水以及脑内渗透压的改变。中枢神经系统中组成髓鞘的主要成分－少突胶质细胞，对渗透压的变化特别敏感，极易受损伤[9]。而尾状核和壳核特殊的解剖结构，正是脱髓鞘变好发位置之一。该区域有大量神经细胞聚集，同时作为运动控制回路中的重要一个结构，又有大量的神经纤维穿插在尾状核和壳核的神经核团之间。大量神经细胞核团中血管分布非常丰富，很容易在渗透压变化时引起周围结构的血管源性水肿。而在神经核团中穿插分布的神经纤维正是脱髓鞘变的解剖基础。有小鼠动物实验证实[9]：小鼠脑中对钠离子浓度变化敏感的部位就是灰质和白质混杂的区域，包括纹状体（尾状核和壳核），丘脑和脑干等部位。
颅咽管瘤手术可影响到垂体柄、下丘脑，术后易发生尿崩及低钠血症，明显的低钠血症可产生严重的临床症状，甚至危及生命，需及时正确的治疗。低钠血症有两种类型：若由于水、钠均大量排出，同时造成低钠血症和低血容量，称为“脑耗盐综合症”[11]。若由于垂体柄、下丘脑的损伤，导致抗利尿激素从下丘脑不断漏出，使尿量减少，尿渗透压升高，.从而形成高血容量，造成血钠浓度的降低，则称为“抗利尿激素分泌异常综合症”[12]。因此，血容量、血钾及红细胞压积的监测，对两者的鉴别很有意义。低钠血症的治疗原则主要是补钠，但两者在具体治疗方案上还有所不同，脑耗盐综合症主要采取补钠，而抗利尿激素分泌异常综合症除补钠以外，还需限制水的摄入[11]。低钠血症一般经及时对症处理后多可恢复，但若处理不当也可造成严重后遗症。本病例虽然我们积极予对症处理，并最终电解质恢复正常，但仍造成尾状核、壳核脱髓鞘病变，其原因可能予补钠过快有一定关系。我们根据补钠公式，予以静脉补钠，但血钠浓度上升速度仍然超出了文献报道[8]的12mmol/24h，最高达30mmol/24h。为此，对颅咽管瘤及其他鞍区肿瘤手术，术中影响了垂体柄，有可能导致电解质紊乱者均应早期连续检测血电解质，特别是血钠水平，尤其在术后4－8天左右[13,14]，抗利尿激素从损伤的下丘脑不断漏出时，易出现低钠血症更应提高警惕严密检测，甚至一天数次。当出现低钠血症，应及时早期补充，若发现已严重低钠，在补钠时应注意使血钠浓度缓缓上升至正常范围，最初24h内血钠浓度增加应小于12mmol/L，接下去的每一个24h单位内血钠浓度上升速度应更慢[8]。若单纯按补钠公式计算进行补钠，有可能会使血钠浓度上升过快，从而导致脱髓鞘变，这尤其值得引起我们重视。
脱髓鞘的治疗主要为：对症支持治疗，如有脑水肿可使用脱水剂如甘露醇，速尿，甘油等。注意加强营养。有报道认为ACTH及肾上腺皮质激素治疗亦有效[15]。脱髓鞘病变进展迅速，多数预后不佳。少数若能在早期即予纠正继发病因，早期对症治疗，也有可能得到良好的治疗效果，说明脱髓鞘改变早期有潜在的可逆性[6]。为此我们应加强检测，早期纠正，积极治疗。 参考文献 1. Samii M, Tatagiba M. Surgical management of craniopharygiomas: a review. Neuro Med Chir (Tokyo), 1991,37: 141-149. 2. André Parent, Lili-Naz Hazrati. Functional anatomy of the basal ganglia. I. The cortico-basal ganglia-thalamo-cortical loop. Brain Res Rev, 1995,20(1):91-127. 3. André Parent, Lili-Naz Hazrati. Functional anatomy of the basal ganglia. II. The place of subthalamic nucleus and external pallidum in basal ganglia circuitry. Brain Res Rev. 1995, 20(1):128-154. 4. Phillip DR Jr, Jill CB, Dana AK. Multiple sclerosis: Etiology, incidence and prevalence. Work, 1996,6(3):141-151. 5. Tien R, Arirff A, Kuchaeczyk W, et al. Hyponatremic encephalopathy: Is central pontine myelinolylsis a component? Am J Med, 1992, 92:513-522. 6. Tosaka M, Kohga H. Extrapontine myelinolysis and behavioral change after transssphenoidal pituitary surgery: case report. Neurosurg, 1998, 43:9330-9336. 7. Waragai M, Satoh T. Serial MRI of extrapontine myelinolysis of the basal ganglia: a case report. J Neurol Sci, Volume: 1998,161(2):173-175 8. Robert L, Barbara K. Pontine and extrapontine myelinolysis following rapid correction of hyponatraemia. The Lancet, 1988, 1:1439-1441. 9. B. K. Kleinschmidt-DeMasters, Michael D. Norenberg. Rapid correction of hyponatremia causes demyelination: relation to central pontine myelinolysis. Science, 1981, 211(6):1068-1070. 10. Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, et al. Williams textbook of endocrinology. 9th ed USA: Harcout Publishers limited, 1998. 11. Biff F, Palmer. Hyponatremia in patients with central nervous system disease: SIADH versus CSW. Trends in Endocrinology and Metabolism, 2002, 14(4):182-187. 12. Poon WS, Lolin YI, Yeung TF, et al. Water and sodium disorders following surgical excision of pituitary region tumors. Acta Neurochir(Wien), 1996, 138(8): 921-927. 13. Taylor SL, Tyrell,JB, Wilson CB. Delayed-onset of hyponatremia after transsphenoidal surgery for pituitary adenomas. Neurosurgery, 1995, 37:649-653. 14.Kelly DF, Laws ER, Fossett D. Delayed hyponatremia after transsphenoidal surgery for pituitary adenoma. J Neurosurg, 1995, 83:363-367. 15. Nakano H, Ohara Y, Bandoh K, et al. A Case of Central Pontine Myelinolysis After Surgical Removal of a Pituitary Tumor. Surg Neurol, 1996, 46(1):32-36. |
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