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丙辰年那一年的春季，王堉作为后补官员之一来到西安，当时西安市长是沈小梅，这名字挺娘的。在官场中这沈小梅算是王堉的前辈了。看得出来王堉是一心想做官的。当时正好沈小梅也是无聊，就把王堉叫到身边，日夜相伴。一到西安，就能受到长官的厚爱，又是提拔又是奖励，王堉当时那是信心十足，感觉特好。 那一年干好碰到长时间老天不下雨，到六月份夏天了，干旱啊。那些大官都非常焦急。病急乱投医啊，请来了很多牛鬼蛇神来设道坛来求雨。王堉就和其它州县的官员一同监管此事。
话说那个沈小梅素来强壮，那当然是要树立好榜样，对不对，经常是早早就起来上班很晚才睡觉，跑来跑去，很忙的样子。那时天气又热又干旱，又是公务繁忙，沈小梅生病了，是热病，表现为精神昏聩，烦躁不安。
王堉当时不正在监工设坛，他并不知道沈小梅生病之事。第二天，王堉发现沈小梅没来上班，呵呵，这王堉整天就盯着领导有没有上班。王堉悄悄地问省府中心的那个知县，知县告诉王堉：沈大人已经病了两天了。王堉再问：什么病？有两个知县都不是很清楚。
接着候补知府何保如的仆从而来说道：沈大人病得很重，外表上看好像是实证，其实是里虚寒证，已经吃过桂附理中汤，保如大人开的药，不知道能不能见效？王堉问脉象如何？保如说是微脉。王堉心里却不以为然。但是，毕竟没瞧过病人，也不敢乱讲。
王堉自己想，大概沈小梅是浙江人，而保如是江苏人，沈大人担心一般的大夫误诊误治，所以就请了保如治疗。看来那个时期，职业医生太少，读书人兼职做医生的多。 第二天，星甫惶恐的跑过来讲，沈大人的病危在旦夕，昨天吃过药以后，全身僵硬动弹不得，仅有一丝气息尚存。王堉告诉大家也许事不至此，沈大人的病应当是吃错药的缘故，急急忙忙驾车去看望沈小梅。
到了沈大人办公室，发现所有的同僚和家属都围着掉眼泪，同僚们更是说着悄悄话。王堉急忙止住大家说：病才几天，未必不可治，请让我王某看看吧。沈小梅的儿子似竹对王堉拱手行礼说道：老伯既然了解医道，请救救老父，之前真的不知道您会瞧病。
王堉随着似竹进到内屋，发现沈小梅横卧在床，呼之不应，面部汗出如油，很油腻，呼吸是又粗又急，看他的腹部，全身发红，按之鼓鼓的，而且鼻中留着带血的鼻涕，两只眼睛的白睛通红，口唇红肿还有溃疡，舌体僵硬不可卷伸。
王堉问了饮食情况？家属答道：已经三天没吃了，只喝一点点水，可是明明是凉水他还觉得热。再问二便？答：大小便都不通。王堉开始诊脉，发现没有脉搏的迹象，但是看到皮肤血络明显而且颜色发紫。 -----这些是王堉得到的比较全面可靠的疾病资料，有了这一手资料，王堉心里便有了底！ 于是王堉告诉家属，这是实热内郁，外伤于暑。保如老先生误判为虚寒，用了肉桂附子，如果再吃下去，恐怕要九窍出血，全身紫黑而死啊！------这等疾言厉色令人体无完肤！王堉接着讲，好在呼吸还算有力，虽然病重但还是能救，不必担心。
王堉开了一张方子，是大承气汤、白虎汤、六一散的合方，学过伤寒论我们都知道，这是虎狼之药啊，猛药！这时候沈小梅的幕僚孙桂珊说：南方人都害怕大黄石膏这种猛药，您今天用这么大的剂量，恐怕是要药死人了？------这人说话与王堉可以一比，一点也不客气。
王堉回答道：病情这么重，轻的方子起不了作用。孙某人继续说：南方人脾胃虚弱，比不上北方人强壮，还是剂量小一点的好。王堉生气了，问题很严重，说道：古人留下大黄石膏是专门治疗北方人的么？还是向天下开放的？您如果这么多疑，如果认为可以吃就吃，不能吃拉倒，爱吃不吃，我不能误人性命。说完摔了一下衣袖就站了起来。
家属见王堉说的那么激动，就赶紧煎药让沈小梅吃。而沈小梅的儿子当然不会让王堉这时候溜走的。大约过了半个小时。沈小梅呻吟着要求喝凉水，眼睛睁的开了而且还说得出话来了。
家属怕他喝冷水。王堉讲：尽管给他喝，无害！于是乎沈小梅喝了两碗凉水。------前面提到过，病人喝冷水也觉得热。内有所需外有所求，里热那么明显，必然索要冷水。大约过了一刻钟，沈小梅叫着要尿尿，结果是血尿。王堉骄傲的说道：怎么样？
到了晚上，沈小梅胸腹雷鸣，咕咕叫，拉了十几粒的黑便，精神渐渐好了起来。家人都非常开心，急忙告诉沈小梅来龙去脉。第二天一大早，沈大人就坐车来迎接王堉，握着王堉的手说道：承蒙王先生救命之恩，感激不尽，请问之前的药可以继续吃吗？
王堉回答，吃过一剂药，二便开始通了，但需要连续吃三四剂才可，您不必担心。就酱紫，沈小梅吃过了五剂药，病就全好了。
几天过后，沈小梅问王堉：沈某平时实在不敢吃大黄，今天却因为大黄而获得重生，深深的后悔啊，什么南方人不能吃大黄，都是胡说八道。王堉讲：大人虽然是南方人，但是在京已经十多年了，脾胃也与北方人差不多了。而且医生看病，认病为先，不必存有南北之见。
毕竟沈小梅还是有担心，想吃人参补一补。王堉讲，您本来就不虚弱，为什么要补？假如参茸能够使人强壮，那么神农、后稷为什么不教人吃参茸而要人吃五谷呢？沈小梅拍案叫绝，说道痛快之论，得未曾有闻者，咸首肯焉。
从这个病例，我发现第一个医生对《伤寒论》可能还算熟悉，因为他看到病人精神不振昏昏沉沉，脉微，就开了桂附理中汤。伤寒论第281条不是说“少阴之为病脉微细但欲寐也”。没错呀，沈小梅就是这样嘛。
是真的吗？不是！其实此时的患者体内像燃烧中的火炭一般，人都快被烤焦了，体液都快被烤干了。这种情况下病人还会乱蹦乱跳，嗷嗷大叫吗？脉搏还起得来吗？显然不能，对不对！
我们看王堉先生所看到的患者是什么情形：“小梅横卧，呼之不知，面汗出如油腻，气息粗急，视其腹，浑身如赤，按之鼓甚，且鼻有血涕，两目白珠全红，口吻肿破，舌强不可卷伸。问饮食乎？曰，不食三日矣，惟饮水而嫌热。问二便乎？曰，点滴全无。诊其脉则丝毫不见，而血络棱起带紫色。”这是一派里热伤津耗液的严重表现。此时医生不去灭火，而是让患者吃桂附，这不是火上加柴浇油嘛。
少阴病篇，张仲景大叔告诉了我们“三急下证”还有“伤津动血证”。 320条“少阴病得之二三日口燥咽干者急下之宜大承气汤”； 321条“少阴病自利清水色纯青心下必痛口干燥者可下之，宜大承气汤”； 322条“少阴病六七日腹胀不大便者急下之宜大承气汤”。
年轻时大概很难读懂伤寒论，但有了足够临床实践经历之后，便不同了。这就是“积淀”。读《伤寒论》不可以死于句下，也不可以望文生义，务必有理有据，方能真正方证相应，效如桴鼓。
读了这则医案，我想到了《洄溪医案》里头也有一个病例告诫我们，假如病人没有正气虚脱表现，不用温补之剂的，别动不动附子干姜肉桂猛上，问题多多。
叔子靜，素無疾，壹日，余集親友小酌，叔亦在座，吃飯至第二碗僅半，頭忽垂，著亦落。同座問曰:醉耶?不應。又問:骨硬耶?亦不應。細視之，目閉而口流涎，群起扶之別座，則頸已歪，脈已絕，痰聲起，不知人矣。亟取至寶丹灌之，始不受，再灌而咽下。少頃開目，問扶者曰:此何地也?因告之故。曰:我欲歸。扶之坐輿內以歸，處以驅風消痰安神之品，明日已能起，惟軟弱無力耳。以後亦不復發。此總名卒中，亦有食厥，亦有痰厥，亦有氣厥。病因不同，如藥不預備，則壹時氣不能納，經絡閉塞，周時而死。如更以參、附等藥助火助痰，則無壹生者。及其死也，則以為病本不治，非溫補之誤，舉世皆然也。------摘自《洄溪医案》 再看一例，宋·《鸡峰普济方》：“奉职赵合仪妻，忽吐逆，大小便不通，烦乱，四肢渐冷无脉，凡一日半，与大承气汤一剂，至夜半，渐得大便通，脉渐生，翌日乃安。此关格之病，极为难治，兆所见者，惟此一人。” 《黄帝内经·素问·标本病传论》：“小大不利治其标。” 《类经》注：“二便不通，乃危急之候，虽为标病，必先治之，此所谓急则治其标也。” 原文 32 熱郁傷暑,誤用桂附 丙辰春，余需次入秦，西安守沈小梅，余內閣前輩也。時稅驂，即召余入讞局，昕夕相從，蒙其獎拔，信足感也。 是年至四月不雨，至於六月旱甚，大吏憂之，謀所以祈雨者，星甫年伯以八卦壇進。遂延僧道數十人諷經設醮。派余及州縣數人監其事。 小梅素壯，自是夙興夜寐，奔走不惶，兼旱天酷暑，事務增煩，遂得熱病，煩躁不安，精神昏瞀。 余在雨壇未知其事，越日，小梅不來，問兩首縣則曰：太尊病兩日矣。問何病，兩縣不能悉言。 次候補府何保如仆從而來曰：小梅之病甚危，外似實癥，內實虛寒，已進桂附理中湯，不知可獲效否？因問其脈，保如以微對。余心竊以為不然。而未知形癥，不敢辨也。 蓋小梅浙人，保如亦蘇產，恐俗醫誤事，故延保如治之。次日，星甫惶恐而來曰，小梅病危在旦夕，昨服藥後，益僵不能動，僅存余息而已。余告同人恐不至此，小梅病當是藥誤，急登輿而視之。 至署，則閣家環泣，幕僚鹹嘖嘖耳語。余急止之曰：病才數日，未必不可治，請壹視之。其子似竹，急揖余曰：老伯既解此，宜施拯救，前實不知。 隨入視之，小梅橫臥，呼之不知，面汗出如油膩，氣息粗急，視其腹，渾身如赤，按之鼓甚，且鼻有血涕，兩目白珠全紅，口吻腫破，舌強不可卷伸。 問飲食乎？曰，不食三日矣，惟飲水而嫌熱。問二便乎？曰，點滴全無。診其脈則絲毫不見，而血絡棱起帶紫色。 乃告其家人，此實熱內郁，外傷於暑。保翁誤認為虛寒，投以桂附，若再服，則九竅出血，遍體紫黑而斃矣!幸氣息尚盛，雖危尚可治，勿憂也。 為立壹方，以大承氣湯，白虎湯，六壹散合之。其幕孫桂珊曰：南人畏大黃石膏如鳩毒，今用至數兩之多，恐虎狼之性戕人命也？ 余曰，病勢至重，輕劑斷不能達。孫曰，南人脾胃虛弱，不比北人強壯，宜少減之。余不得已請之曰：古人留石膏大黃專為北人耶？抑為天下後世耶？君如此多疑，以為可，則進，不可，則否，余不能誤人性命，急拂衣而起。 其家見余言激切，急煎服之。而其子留余不使出署，越二刻許，小梅呻吟求涼水，目開而語出。 家人禁其飲涼，余曰，盡飲之無傷也，乃飲涼水兩碗。刻許，而呼小便，下如血。余曰：何如？ 至晚，則胸腹雷鳴，下黑糞數十粒，精神漸爽。家人共喜，急告以故，次早肩輿迎余，握余手曰，蒙君再生，感激無既，前藥尚可服否？ 余曰，壹服始通，病尚未清，連服三四乃可，君何怯焉。凡五服，而病全除。 數日後，小梅問余曰，大黃素實不敢沾口，今借此得愈，深為南人賣。余曰，前輩固南人，而京居十數年，脾胃亦與北人等。況醫之壹道，認病為先，不必存南北之見。 小梅又欲服參補虛。余曰，本不虛，何容補。如參茸能壯人，則神農，後稷，何不教人食參茸而食五谷乎？小梅拍案曰，痛快之論，得未曾有聞者，鹹首肯焉。 作者：李彤 |
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