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轮值病例 214期 叶健 杭州市一院  病史摘要 患者女性，60岁，于10天前无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳黄色粘痰，量较多，粘稠不易咳出。时感口咽部干涩，喜饮水。发热，体温波动37.5℃～38.5℃。自行服用头孢丙烯，效果不明显。5天前出现咯血，为鲜红色，每日2～4次，每次量约10 ml。遂收住入院。 患者既往否认糖尿病史。 入院查体： T 38.3 ℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 120/70 mmHg，浅表淋巴结无肿大，右下呼吸音弱，余肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿啰音，心腹查体无明显异常，双下肢无凹陷性水肿。 实验室检查： 血WBC 14.9×109/L，N 82.3%，E 2.8%，CRP >160 mg/L，ESR 66mm/h； 血气分析 PH值7.443，PO2 81.7mmHg，PCO2 25.7 mmHg, HCO3- 17.3 mmol/L, BE- 4.7 mmol/L, SaO2 96.4 %；随机血糖 31.3 mmol/L，尿酮体阳性； 肿瘤指标正常，肝肾功能电解质均在正常范围，凝血功能正常，血D-二聚体阴性；血肺炎支原体、衣原体抗体、结核抗体阴性；多次痰培养阴性，痰找抗酸杆菌阴性，痰找脱落细胞均阴性；血IgE ，免疫五项，自身抗体指标均在正常范围；PPD test 1：2000（+），1：10000（-）。 入院初步诊断： 1. 右肺门占位伴咯血 肺癌？肺结核？其他？ 2. 2型糖尿病，糖尿病酮症 治疗： 入院后予胰岛素控制血糖，头孢哌酮/舒巴坦2.0 ivgtt bid联合左氧氟沙星0.5 ivgtt qd 广覆盖抗感染治疗以及垂体后叶素等止血治疗。3天后血糖稳定，体温有所下降，波动于37.2℃～37.8℃，但咯血仍较多，每天约40ml鲜血。 影像学及支气管镜表现  肺部CT提示：右肺门旁多发团片状高密度影，右上叶前段支气管狭窄   肺部CT提示：下叶支气管管腔狭窄，病灶周围散在片絮状高密度影    a 右肺上叶前段开口狭窄，黏膜肿胀、肥厚，可见白色分泌物；   b 右下叶基底段管腔狭窄，黏膜肿胀、肥厚，可见白色分泌物；   c 右下叶基底段管腔内可见白色坏死物。 提问 患者诊断与鉴别诊断是什么？ 请发表意见！ 广州市胸科医院结核科马志明主任分析 老年女性，急性起病。血常规WBC及中性比例升高、血气提示过度通气。血糖31.3mmol/L,尿酮体阳性。胸CT示右上肺前段、中叶及下叶近纵膈处实变伴周围GGO，可见支气管充气征，右肺门处病变密度增高。2.支气管镜下显示整个右肺各叶段粘膜肿胀，右肺上叶前段、下叶基底段管腔狭窄，可见白色分泌物。诊断：1.肺毛霉菌病：依据：患者急性病程，有咳嗽、咳痰、咯血症状。糖尿病（入院前未治疗）病史，为肺毛霉菌病的高危因素。胸CT示右肺门肿块及实变阴影，周围GGO。支气管镜检查见上叶前段及基底段管腔肿胀性狭窄，可见白色分泌物。结合患者反复咯血，可能具有血管侵袭的特征，上述特点均支持肺毛霉菌病的诊断。建议完善BALF真菌培养，经支气管镜肺活检。鉴别诊断：1.血管侵袭性肺曲霉病？多有免疫低下，其特点是曲霉菌存在于深层气道基底膜，常发生于中性粒细胞减少或艾滋病患者，本例似乎不太支持。亚急性侵袭性肺曲霉病（SAIA）？主要发生于患有慢性肺部疾病患者，如COPD，或免疫轻度抑制患者，如慢性消耗性疾病、糖尿病、营养不良、酗酒以及长期应用糖皮质激素患者。本例糖尿病患者，需排除。但从临床症状甚至影像学，这两类肺曲霉病可能与肺毛霉菌病很难鉴别，相对肺毛霉菌病发病急，进展快，病情可能更凶猛一些。建议完善血清G试验、BALF中GM试验及真菌培养、肺活检组织病理学进一步鉴别诊断。2.肺隐球菌病？该病亦可出现浸润实变影，加之本病人罹患糖尿病，亦是高危因素。但肺隐球菌病血管侵袭没有上述肺毛霉菌病、肺曲霉病严重，咯血较少，不太支持，建议完善血隐球菌荚膜多糖抗原及组织病理学，进一步排除。3.继发性肺结核并支气管结核？糖尿病史结核病高危因素，需注意排除。如果为结核病人，痰AFB多为阳性。本病例急性发病，进展快，痰AFB阴性，不太支持。可进一步BALF Gene Xpert MTB/RIF及抗酸杆菌培养及AFB、血清IGRAs进一步鉴别。 2 惠州市慢性病医院结核科赖晓宇主任分析 患者女性，60岁，咳嗽、咳痰伴发热10天，咯血5天，自行服用头孢丙烯，效果不明显。血WBC 14.9×109/L，N 82.3%，E 2.8%，CRP >160 mg/L，ESR 66mm/h，随机血糖31.3mmol/L，尿酮体阳性；肿瘤指标正常。影像学：右肺门沿支气管分布斑片状阴影，其内支气管有狭窄后有扩张，未见钙化和空洞，纵隔淋巴结不大，受累及右上右下多支支气管，余肺野未见其他病灶。支气管镜下：多支支气管见狭窄和白色分泌物，未见新生物。影像学考虑方向：感染性疾病如结核、毛霉、曲霉、努卡；非感染性疾病累及气道的要考虑GPA等，肿瘤性疾病要考虑鳞癌、腺样囊腺癌、粘液表皮样癌及类癌。综合病史全面分析：病人血糖增高，以发热、咳嗽急性起病伴咯血，一般抗感染治疗效果不佳，常规应考虑特殊感染性疾病：结核、毛霉、曲霉等。结核为慢性病程，先多有肺内的病灶，大气管病变多为肺内的结核病灶蔓延、淋巴结结核累及或者罕见的血道来源，单纯直接大气道受累的相对罕见，而且整个病灶形态相对单一，未见有钙化等改变，均为不支持因素。曲霉造成气管改变往往受累范围更加广泛，这个似乎也不太符合。患者病灶局限于大支气管且对支气管造成破坏较明显，且合并高血糖，所以毛霉为第一考虑，因为糖尿病人是毛霉的诱发因素，而且多为气管型多，与粒细胞缺导致的毛霉感染不同。鉴别：GPA：病灶相对局限，肺内没有多形态改变，没有相关病史因而依据不足，可以完善ANCA等，气管的肿瘤方面：由于急性起病，且支气管多支受累，镜下未看到新生物，肿瘤标志物未见异常，因而可能性不大，进一步排除。最后诊断：肺毛霉菌病，结核待排。 3 贵州航天医院结核科廖江荣教授主任分析 1.病史特点:老年女患，以咳嗽，咳痰，发热，咯血为主要症状，病程10日。2.体格检查:T38.3 ℃，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿性啰音，右下呼吸音偏低。3.实验室检查:血象增高，CRP >160 mg/L，ESR 66mm/h；随机血糖31.3mmol/L，尿酮体阳性；肿瘤指标正常，结核相关实验室检查阴性。4.CT:右肺门及右上下叶可见斑片状阴影，可见有上叶及下叶支气管狭窄。5.气管镜检查可见右上叶及下叶粘膜充血，肥厚，及白色附着物。6.综上诊断:真菌感染，毛霉抑或曲霉。依据:主要是老年女患 ，以急性炎性发病，血糖增高明显。胸CT示右肺门及右上下叶可见斑片状阴影，可见有上叶及下叶支气管狭窄。气管镜检查表现支持感染性，下肺白色附着物考虑真菌感染可能，因毛霉侵袭血管特点，故毛霉大于曲霉。6.鉴别诊断:1，异物引起感染。2,结核。3，肺腺癌。7.进一步检查:再次气管镜TBLB，痰培养，G，GM实验，肺穿刺病理。 答案揭晓 杭州市一院呼吸科 叶健 经支气管镜活检病例结果 显微镜下见坏死物内大量粗大、中空、无分隔、直角分支的毛霉菌 治疗 患者肺部病变累及范围较广泛，手术切除难度大；患者及家属坚决拒绝手术治疗。 予两性霉素B 每天1、5 mg 静滴逐日5 mg 递增至50 mg后维持，联合氟胞嘧啶1.0 po qid治疗2周后患者症状基本缓解，咯血减少，体温正常。 两性霉素B治疗12周（总累积量4g）后，症状完全消失。 治疗前与治疗后12周对比 专家点评 余辉山 武汉市肺科医院 非常感谢杭州市第一医院呼吸科 叶健 教授给我们提供一例很好的病例，使我们在讨论、分析和交流中，对该类型疾病的诊断水平得到提高。 1 病例主要特点 （1）老年患者 60 岁，咳嗽低热 10 天，咯血 5 天，咳黄粘痰量逐淅增多，抗炎中出现咯血。 （2）实验室检查： WBC 、N N 、 ESR 等明显升高。血糖明显升高，尿酮体阳性。肿瘤标志物正常。结核菌检查与培养（－）。 （3）控制血糖及联合抗炎治疗中低热与咳痰好转，但咯血量增加。 （4）支气管镜检右上叶前段和下叶基底支气管腔狭窄，粘膜肿胀，有白色分泌物与白色坏死物。 （5）CT 表现右肺门阴影呈不规则呈多结节状扩大，又类似于较大的粘液栓嵌塞形成的指套征，边界不清，伴有片状 GGO 阴影与右肺上叶支气管狭窄。 2 基本思路 （1）常规性分析：老年患者，低热伴咳嗽、咯血， WBC 、N N 、 ESR 等炎性指标明显升高。肿瘤标志物系列正常，结核菌阴性，化验提示有明显糖尿病伴酮症酸中毒。首先应考虑肺部非特异性感染的可能。不死物，这些征象结合临床症状提示有真菌感染的可能较大。支持的是，一是以低热为主未见高热。二是抗炎治疗效果不佳，出现咯血量增多。因此糖尿患者，机体免疫力低下时，应考虑到易合并特异性感染如肺结核及真菌类等相关疾病。 （2）从影学表现分析：根据右肺门的 CT 表现呈不规则呈多结节状扩大，对于中老年患者，应想到右肺门区中心性肺癌合并感染引起发热、咳嗽与咯血的可能。虽然肿瘤标志物阴影，但 CT 表现是客观存在的征象，不能排除。 （3）从支气管镜检提示分析：支气管镜检没未发现新生物，但显示管腔变窄伴、粘膜肿胀、有明显白色分泌物与白色坏死物，这些征象结合临床症状提示有真菌感染的可能较大。 3 倾向性诊断 该患者糖尿病较严重，尤其是伴有酮症酸中毒时易合并的机会性致病菌感染中，以低热及反复咯血不易止血为特点，同时支气管镜检发现白色分泌物与白色坏死物，伴右肺门淋巴结肿大等系列征象比较符合毛霉菌感染的特点。应倾向于毛霉菌病。 4 鉴别诊断 右肺中心型肺癌；肺门淋巴结结核； ABPA 等相关疾病鉴别。 5 毛霉菌病相关知识要点复习 肺毛霉菌病是由毛霉菌目的根霉菌属、毛霉菌属、根粘菌属、犁头霉菌属被孢霉菌属及丝状霉菌属引起的一种急性化脓性疾病。也是属于条件性致病菌中其中的一种。在糖尿病合并酮症酸中毒时易合并毛霉菌病。毛霉菌的病理变化是肺在肺内形成大范围的血管梗塞和组织坏死。肺呈实变，弹性差；易形成肺出血伴血管梗塞。可以形成病变区组织水肿、充血、大片出血、坏死，伴中性粒细胞和浆细胞浸润，有时见到巨噬细胞；组织常呈化脓性变化，很少形成肉芽肿。毛霉菌对血管具有特殊的亲和力，但很少侵入静脉，大多直接侵犯大、小动脉，导致血栓形成，使邻近组织梗塞、缺血和坏死。在血管壁内可见到 10 ～ 20μm 阔的菌丝。因此易引起患者死亡。 毛霉菌病临床表现常为急性支气管炎症状，累及肺实质时引起肺组织实变及肺脓肿，并伴有血栓形成和梗塞的征象。突然发病时，严重者出现发热、咳嗽、痰中带血、胸闷、气急、呼吸困难、胸痛等，当累及肺动脉时，可引起大致命性大咯血。两肺有广泛湿性罗音及胸膜摩擦音。如果免疫力低下，病灶进展凶猛，患者 30 天左右可死亡。 肺毛霉菌病 CT 表现无特征性，主要有实变型、多发 GGO 结节型、肿块型、空洞型。可以发生纵隔与肺门淋巴结肿大，可以出现胸腔积液。肺毛霉菌病确诊方式需要取出相关病变组织病理诊断。 编辑：庞强 丁显峰 孙卉 |
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