冠状动脉粥样硬化性心脏病

伟天英 2019-02-06

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一、概念

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是一种缺血性心脏病。临床表现主要是心绞痛和心肌梗死，其中心绞痛分为稳定型与不稳定型两种，急性心肌梗死分为“ST段抬高型心肌梗死”和“非ST段抬高型心肌梗死”两类。
冠心病的基本病理变化是：
①冠状动脉内膜隐匿性出现粥样硬化斑块，斑块逐渐增大导致管腔发生狭窄，如狭窄达到70%以上，患者体力活动时心肌供血不足，出现心绞痛（稳定型心绞痛）。
②一些偏心性斑块表面容易发生破裂，引起血小板聚集及局部血栓，伴随血栓的增大、血管的狭窄迅速加重，患者心绞痛在短期内明显加重；临床上表现为不稳定型心绞痛。
③血栓进一步扩大，完全阻塞血管，心肌发生坏死；临床出现急性心肌梗死。
临床上将不稳定型心绞痛及急性心肌梗死合并称为急性冠脉综合征。少数冠心病患者以心脏猝死或心力衰竭为首发症状。
已知冠心病的危险因素主要有：高血压、血脂异常、吸烟、糖尿病、肥胖、缺乏体力活动、遗传因素（有早发心脑血管病家族史）、高龄等。

二、临床表现

（一）稳定型心绞痛

发作性胸痛，部位在胸骨中下部之后方以及左前胸部，手掌范围大小，疼痛性质为压迫性、发闷或紧缩感；疼痛可放射到左上臂内侧、颈部、下颌，持续数分钟，休息或舌下含服硝酸甘油后数分钟可缓解。心绞痛以体力负荷加重为诱发因素，而且诱发心绞痛的体力负荷量比较恒定。心绞痛发作时可有心率加快、血压升高、表情焦虑、出冷汗等。心电图有缺血性ST段下移及T波倒置，症状缓解后可恢复。

（二）不稳定型心绞痛

如果心绞痛发作有下述特点，被称之为不稳定型心绞痛：①近1-2个月内新发生心绞痛；②原有稳定型心绞痛，近期明显加重，表现为：诱发心绞痛的体力负荷量明显下降、疼痛更剧烈、更频繁、持续时间更长、需要更长的时间或更多的药物才能缓解；③休息时发作且持续时间>20分钟。不稳定型心绞痛发作时心电图有缺血性ST段下移及T波倒置，心绞痛缓解后可恢复。部分患者发作时ST段出现一过性抬高，含服硝酸甘油后ST段可迅速降至正常；这类患者的发病机制是冠状动脉痉挛，属不稳定型心绞痛的一种特殊类型，称为变异性心绞痛。严重的不稳定型心绞痛发作时可有肌钙蛋白轻度（小于正常值3倍）升高。

（三）急性心肌梗死

心绞痛发作无体力负荷增加的诱因，疼痛持续时间长，伴窒息感，硝酸甘油不能缓解，还可伴有恶心、呕吐、大汗、头晕，甚至晕厥。体检血压偏低，第一心音减弱、出现第四心音；心尖部可出现收缩期杂音，常出现室性早搏等心律失常。心电图先后出现T波高耸、相邻导联ST段单相曲线性抬高、病理性Q波等改变（见于ST段抬高型心肌梗死）。部分患者心电图表现为明显的缺血性ST段下移及T波倒置（见于非ST段抬高型心肌梗死）。血清心肌坏死标志物明显升高并随时间动态改变。

三、诊断（鉴别诊断）

（一）诊断

1．心绞痛的诊断根据典型的心绞痛症状，并排除其他原因导致的心绞痛，可初步诊断；有心绞痛发作时心肌缺血的心电图可确定诊断；必要时可作激发试验（如心电图运动试验）。对少数症状不典型的心绞痛，冠脉造影可确定病变的部位、程度，是明确诊断及手术治疗的依据。冠脉CT是借助计算机辅助成像技术、检查冠状动脉的无创性方法。
2．急性心肌梗死（见本书第三部分第五章“急诊与急救'，部分）

（二）鉴别诊断

1．心绞痛的鉴别诊断

（1）急性心肌梗死：发作无诱因，胸痛更剧烈，伴有濒死感和恐惧感，持续时间长，服硝酸甘油无效，可伴有休克、心力衰竭．心律失常。心电图ST段抬高或ST段显著降低伴心肌坏死标志物升高3倍以上。
（2）其他原因引起的心绞痛：肥厚型梗阻性心脏病者常有猝死的家族史、听诊胸骨左缘第3、4肋间可听到收缩期杂音，心电图可见深而窄的Q波；主动脉瓣狭窄者在主动脉瓣可听到收缩期杂音。
（3）胃食管反流病：胸骨后烧灼样疼痛，饱餐后平卧易发生，多伴有反酸等反流症状，常于夜间发作。
（4）肋间神经痛：胸痛为刺痛、串痛并沿肋间神经分布，肋骨下缘可有压痛并沿肋间神经放散。心电图、胸部X线未见异常。
（5）肋软骨炎：可持续数周或数月，深呼吸及上臂活动时加重，肋软骨有压痛。心电图、胸部X线未见异常。
（6）心脏神经症：青年或中年女性，有神经衰弱的症状；胸痛为短暂的刺痛或较久的隐痛；胸闷、气短与情绪有关；心肺检查正常。心电图、胸部X线片未见异常。

2．急性心肌梗死的鉴别诊断（见本书第三部分第五章“急诊与急救”部分）

四、治疗原则与预防

（一）治疗原则

1．稳定型心绞痛的治疗：药物治疗、介入治疗和冠状动脉旁路移植术是冠心病治疗的三种方法。其中药物治疗是基本手段，同时要强调包括改变生活方式的综合治疗。
（1）动脉粥样硬化的治疗
1）抗血小板：除非有禁忌证，所用患者均应口服阿司匹林75—150mg/d治疗。
2）降脂治疗：控制血脂、稳定粥样硬化斑块、抗炎、保护血管内皮功能。
（2）抗心绞痛治疗：目的是达到心肌需氧与供氧的平衡。
1）β- 受体拮抗剂：常用有美托洛尔、比索洛尔。除非有禁忌证，均应持续、无限期使用。
2）硝酸酯类药物治疗：常用有单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯、硝酸甘油等。根据症状使用。
3）钙通道阻滞剂：常用有硝苯地平（控释或缓释剂型）、氨氯地平、硫氮革酮等。根据病情选用。
（3）积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症；高血压的目标<149/90mmHg，合并糖尿病、肾病者<130/80mmHg;糖尿病的控制目标是糖化血红蛋白正常。高脂血症的控制目标依危险分层确定（见本章第五单元第六节“血脂异常”）。
（4）改变生活方式：戒烟（包括被动吸烟）、运动（每天30-60分钟适当强度有氧运动），减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇摄人，保持正常体重。
2．不稳定型心绞痛的治疗：除稳定型心绞痛的各项治疗措施外，不稳定型心绞痛最重要的治疗措施是强化抗血小板治疗及抗凝（使用肝素）治疗，有些患者还需要介入/手术治疗。这些措施需在专科医院进行。具体治疗原则包括：
①强化抗血小板治疗：常需要两种抗血小板药物联合使用；
②抗凝治疗：使用肝素、防止血栓形成及扩展，避免心肌损伤、坏死；
③强化降脂：使用大剂量他汀类药物稳定斑块；抗炎、保护血管内皮功能；
④抗心绞痛：硝酸酯类可酌情增加剂量或静脉注射；在无禁忌证的情况下口服β受体拮抗剂；
⑤变异性心绞痛者（发作时出现ST段一过性抬高者）使用硫氮草酮，解除冠状动脉痉挛。
3.急性心肌梗死的治疗（见本书第三部分第五章“急诊与急救”部分）

（二）冠心病的预防

1．一级预防主要是针对冠心病的危险因素进行宣教，包括：①不吸烟（包括二手烟）；②饮食调整：总热量控制，减少胆固醇摄入：③增加体力活动、防止肥胖；④积极治疗高血压、糖尿病、血脂异常。
2.二级预防对冠心病患者早诊断、早治疗，积极采取药物及非药物措施，控制病情发展、预防并发症的发生。药物治疗包括长期服用阿司匹林、β受体拮抗剂、他汀类降脂药；心肌梗死病史的患者应长期使用血管紧张素转换酶抑制剂。其他措施与一级预防相同，鼓励病情稳定的冠心病患者有计划地适当运动。
3．三级预防积极治疗并发症，防止病情恶化，延长患者寿命，减低死亡率。

五、转诊

1．对于确诊或疑诊为急性心肌梗死患者，应立即安排专业医护人员护送转诊。
2．所有不稳定型心绞痛均应转诊。其中48小时内频繁发作的静息心绞痛患者、发作时ST段明显抬高或下移>lmm、发作持续时间>20分钟或伴发严重的心律失常、血压下降者，需安排专业医护人员护送转诊。
3．稳定型心绞痛及陈旧心肌梗死患者出现下列情况时需转诊：①原有的危险因素控制不理想或发现新的危险因素（伴发糖尿病、严重血脂异常等）；②原有并发症控制不佳或出现新的并发症（如心功能不全、心律失常等）；③出现药物不良反应，需调整治疗方案；④首次发现陈旧心梗。