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腰椎间盘突出症，主要指下腰椎间盘的纤维环破裂，髓核组织突出，压迫和刺激一侧或双侧神经根，所引起的一系列症状和体征，以L4-5、L5-S1为常见。退变可以是突出的原因，也可是其结果。 发病原因： 1.椎间盘一般从20岁即开始退变，纤维环失去弹性，髓核脱水。职业性劳损是激发因素。 2. 外伤力包括 ① 压应力：垂直伤力，可使髓核突破软骨板进入椎体，形成Schmorl结节； ② 张应力：弯腰受力，髓核挤向后方，致纤维环后方破裂； ③ 切应力：旋转应力，更易突出。 3.椎间盘后方纤维环最薄弱，只正中有后纵韧带加强，故椎间盘突出以一侧或两侧后外侧为常见。 临床症状： 1. 腰痛 反复发作，臀部感应痛。 2. 坐骨神经痛 可单侧、部分可双侧。一般为1-2个神经根所支配的皮节区疼痛。多在一次活动或搬运重物后突发腰痛并伴坐骨神经痛，咳嗽、喷嚏加重，症状可反复发作→椎管狭窄→间歇性跛行。 3.中央型突出，可引起马尾压迫综合症，临床上可引起大小便功能异常，间歇性跛行，鞍区感觉障碍等。  检查方法 （一）X线 1. 平片 ① 生理曲度改变；②腰椎侧弯；③Schmorl结节；④骨质增生，椎间隙稍变狭；⑤除外骨质破坏性疾病；⑥应注意是否有腰椎骶化或骶椎腰化、隐性脊柱裂等先天性畸形。 2. 造影 脊髓造影；椎间盘造影；硬膜外腔造影可协助诊断。 3. CT、MRI 可了解突出的部位、大小、神经根受压及是否伴有椎管、侧隐窝等狭窄情况。但CT和MRI不能替代体格检查和X线平片的作用。 （二）肌电图 可了解受累神经根损害情况。 （三）化验 脑脊液（CSF）完全阻塞者可出现蛋白含量增高、潘氏试验及奎氏试验阳性外，通常均正常。 （四）体征 1.腰椎畸形 ①腰椎生理弧度改变；②腰椎侧弯，患侧弯——髓核突出位于神经根下方；健侧弯——突出于神经根上方。 2.压痛点 ①患病椎间隙棘间压痛；②坐骨神经区压痛；③Spurling征阳性：患者俯卧，叩击腰骶部，出现患肢放射疼痛或原有疼痛加重者为阳性。 3.足尖站立试验 保护下患足尖站立不稳——伸踇肌力下降。 4.直腿抬高试验与加强试验 检查时医生站在病人的右侧，嘱病人双膝伸直，医生托住病人的脚跟离开床面并缓缓高举，高举至某一点时感到有阻力，接着病人便叫痛，记录下肢与床面所成的角度。在举至某一点感阻力时，突然背屈踝关节可激发疼痛，时为加强试验阳性（Bragard征）。正常人直腿高举可达90°，但个体差异很大，老年人不足90°，而经过体形训练的舞蹈演员则可超过90°，因此必须健侧与患侧同时作直腿高举试验。直腿高举试验有时可显示出对侧阳性，即直腿高举健侧下肢时患侧下肢却感到疼痛（Fajeztainz征）。对侧阳性者往往提示椎间盘突出较大或为中央型突出。 5. 股神经牵拉试验阳性，表示L4神经根受刺激。 6.腱反射，L4—膝反射↓；L5—膝踝反射正常；S1—跟腱反射↓。 7.感觉：受累神经区过敏→减退→消失。 治疗方法 1.卧床休息2-3周。 2.牵引，可用骨盘带牵引或下肢牵引。 3.推拿，按摩。 4.支具，腰围保护腰部。 5. 非手术治疗目的 减轻脊柱压力，加速突出椎间盘和神经根的炎性水肿的消退，减轻或解除神经根的压迫，使疼痛减轻或消退。其他方法包括：①绝对卧床休息；②骨盆牵引；③物理治疗；④硬膜外注射类固醇制剂；⑤髓核化学溶解法；⑥推拿、按摩、针灸；⑦腰围和支具。 6.药物治疗 药物是非手术治疗中的重要一环，对解除肌肉痉挛、消炎止痛、改善症状、加速康复，具有良好的作用。 （1）赖氨匹林类：是目前治疗本病的常用药物，具有解热、镇痛、抗风湿作用，可较快缓解本病腰腿痛症状。但长期应用亦可诱发胃肠道出血或溃疡，应在医生的指导下应用。 （2）非甾体类解热镇痛药：常用药物有盐酸乙哌立松、氨糖美辛、芬必得、扶他林等。该类药镇痛作用强于阿司匹林，消炎及抗风湿作用也较强。可根据病情选择使用。它们共同的副作用有：胃肠道反应、皮疹、头痛、肝肾功能损害等，故需在医生指导下应用。 （3）氯唑沙宗片：中枢性肌肉松弛剂，对缓解肌肉疼痛有一定作用。 （4）激素类药：常用药物如强的松片、地塞米松片及强的松龙、地塞米松针等，可消炎消肿，迅速解除水肿组织对神经根的压迫而缓解疼痛。 （5）维生素类药：常用药物如维生素B1和维生素B12等，可营养神经、缓解麻木等症状。如甲钴胺片、胶囊及针剂，腺苷钴胺针剂。 7.手术治疗 适应证：①经严格的非手术治疗半年无效或反复发作，或中央型突出者；②有明显的神经根传导功能障碍，肌力明显减弱者；③有马尾受压，大小便功能障碍者。手术方法：开窗椎间盘摘除，显微外科椎间盘摘除。 预防保健 1.保持健康的体重，减轻腰部负重；规律的锻炼身体； 2.戒烟：香烟中的尼古丁影响椎间盘对于营养物质的吸收； 3.采用恰当的持物方法； 4.避免不当的坐姿。正确的坐姿对于颈椎腰椎都有保护作用； 5.坐下的时候保护腰部，可以在椅子和背之间放一个小枕头或垫一些毛巾； 6.睡觉时使腰部自然放松，侧卧时可以在膝盖之间垫一个枕头。
参考文献： 1.王洪伟. 腰椎间盘突出症疼痛发生机制的研究进展[J]. 中国矫形外科杂志, 2011, 19(7):568-571. 2.贾连顺, 程黎明. 再论腰椎间盘突出症诊断治疗中的误区[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2000, 10(1):5-7. 3.杨占辉, 孙建华, 丁浩. 腰椎间盘突出症的评分法疗效评定标准[J]. 颈腰痛杂志, 1999(1):20-21. 4.刘延青. 腰椎间盘突出症诊断和治疗现状[J]. 中国疼痛医学杂志, 2006, 21(2):21-21. 5.陈帅明, 楼益义. CT及MRI在腰椎间盘突出症诊断中的应用比较[J]. 医学影像学杂志, 2013, 23(8):1338-1340. 6.龙朝仪, 李海平, 成本强. 青少年腰椎间盘突出症诊断与治疗[J]. 临床骨科杂志, 2004, 7(2):163-164. 疑问医答 1.如何判断是断腰椎间盘突出还是腰肌劳损？ （1）活动是否受限？腰肌劳损患者对患者腰部活动度的影响很小，往往是早晨起床或者久坐起立时，加剧腰背痛的程度，但患者只要活动一会儿腰背痛就会得到缓解。腰椎间盘突出患者的腰部向某个方向的活动可能会有障碍。 （2）有无腿痛？腰椎间盘突出的疼痛分为3种：一是只有腰痛，二是只有腿痛，三是既有腰痛又有腿痛。腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛，有的从臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背、足底外侧和足趾的腿痛。腰肌劳损的疼痛常常比较单一，只是腰痛而已。 （3）痛感？腰椎间盘突出会有隐隐作痛的腰痛表现。腰肌劳损所致的腰痛则带有酸胀感，有时是剧烈疼痛。 （4）压痛点在中间还是两边？腰突患者的棘突或棘间隙有压痛，压痛点主要位于棘突旁，即背部中间有压痛。腰肌劳损患者通常腰椎棘突间无压痛，而腰背肌局部有压痛，即在远离背部中线的腰背两边有压痛。 2.腰椎间盘突出应该怎么治？ 腰椎间盘突出症患者一般不会马上做手术，医生建议应该首先积极做康复训练，看症状能否缓解。通常腰椎间盘突出的患者经过一段时间的系统康复训练之后都能得到良好的预后效果。如果万不得已需要采取手术治疗，也同样要及早进行康复训练。 3.腰突患者如何进行保守治疗？ 在腰椎间盘突出症的保守治疗中，卧床休息最重要，一般占到疗效的70%。最好躺在硬床上，平卧、侧卧、趴着都可以。卧床时不需要一动不动，只要腰部不痛即可。 比较严重者绝对卧床休息3-5天，适当休息2-4周（可起床活动，量力而行），多数症状会自行缓解。 症状较轻的人，不一定严格卧床，只要上班时适当注意姿势、勤活动即可。 其他保守治疗方法如理疗、按摩、牵引等，可有效缓解劳累、肌肉痉挛，这些方法适用于急性期，可迅速减轻症状。 4.腰椎间盘突出症患者应该多养还是多练？ 腰椎间盘突出症有两种状态，当首次发病或者急性发作时，不要锻炼，此时以静养为主。这种静养虽然不用长时间卧床，但是也不要做剧烈活动，加重腰部的负荷。静养主要是让突出的椎间盘不受过多压力，从而有利于局部炎症的消退。而当患者处于平稳期，不发病时，即可进行适当锻炼。 5.腰突患者正规保守治疗失败后手术选择微创治疗还是融合治疗？ 一般来讲，人体的结构还是原装的好，所以人体结构出现问题后需要选择对原来正常结构影响最小的治疗方法。所以对于开放融合治疗和微创治疗都能取得满意的效果，优先选择微创治疗。 6.手术治疗后腰椎间盘突出症会不会复发？ 首先要认识到腰椎间盘的重要功能是缓冲压力、维持腰椎活动度。因此，如果彻底地切除了腰椎间盘，也就部分丧失了腰椎的功能。融合手术需要彻底地切除椎间盘，带来的问题也是显而易见的。而微创手术切除了致病的那一部分椎间盘，保留其余正常的腰椎间盘组织，缓解症状，保留腰椎的功能就显得非常重要。有经验的专业医师处理腰椎间盘突出症，微创手术和融合手术的再手术率并不会相差太大。 7.腰椎间盘突出是否能够自愈？ 在未经治疗的情况下，有些腰椎间盘突出患者的腰腿痛症状可以自愈。每位患者的突出程度因人而异，有些人突出的比较轻，症状可能会逐渐消失，但腰椎间盘突出仍然存在。 8.腰椎间盘突出是如何产生疼痛的？ 腰椎间盘是由外层的纤维环和内部的髓核构成，这种构成好比“汤圆”，当椎间盘压力增高，把汤圆的“面皮”挤破，里面的“汤”也就是髓核就会流出来压迫支配下肢的神经根，从而引起下肢的放射痛。当髓核遇到神经根时同时会产生炎性致痛因子，从而进一步加重下肢的疼痛。 9.腰椎间盘突出能运动吗？ 腰椎间盘突出症患者能正常进行健身健美锻炼，但不涉及或弱化腰椎活动，同时要侧重腰背和腹部肌肉的均衡性强化练习。 10.如何进行腰背肌的训练？ 对于腰疼严重的患者可以先从简单的动作开始做起，建议先从“五点撑”开始练起，每天早中晚三次，每次做三组，每组30个，动作要缓慢，在空中停留5秒钟，每次落下背部不要完全着床。等腰背肌有一定基础了，再开始按照同样的频率和方法进行“小燕飞”锻炼。 作 者 / 辛驲羽 来 源 / 华医网 |
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