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近年来，临床路径管理已经成为一种提高医疗质量的新兴临床诊疗规范化管理方式。上海公共卫生临床中心自2010年起，对艾滋病相关疾病进行探索并建立规范化标准操作，并基于HIS系统实施临床路径。此后又根据国内外指南的进展，进行不断自我优化和更新。 今天，我们来看看针对抗病毒治疗失败出现合并症等需要住院病人的临床诊疗路径。 1.适用对象 第一诊断为艾滋病，入院前已经连续接受ART一线方案至少12个月，在确定其具有良好依从性的前提下被判断为病毒学失败，需要入院更换ART方案的患者。 如果在治疗12个月内，有耐药检测结果显示对某种药物耐药，可根据临床情况酌情考虑换药。 2.诊断依据 据中国艾滋病诊疗指南（2018版）、《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第四版）》，欧洲EACS指南（2018年9.1）： （1）临床失败：有效抗病毒治疗6个月后，之前的机会性感染重新出现，或出现预示临床疾病进展的新的机会性感染或恶性肿瘤，或出现新发或复发的WHO临床分期Ⅳ期疾病。 （2）免疫学失败：无论病毒载量是否被完全抑制，进行抗病毒治疗过程中出现CD4+T淋巴细胞计数下降，低于治疗前的基线水平。或者连续治疗一年以上CD4+T淋巴细胞计数持续低于100/mm3（建议确认服药依从性，警惕免疫重建功能不良）。 （3）病毒学失败（不完全抑制）：在持续进行HAART的患者中，开始治疗（启动或调整）48周后血浆HIV RNA持续>200copies/ml；或病毒学反弹：在达到病毒学完全抑制后又出现HIV RNA≥200 拷贝/ml（欧洲指南HIV RNA≥50copies/ml）的情况。 据中国艾滋病诊疗指南（2018版）、《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第四版）》等： 1.出现病毒学失败时应首先评估患者的治疗依从性、药物⁃药物或药物⁃食物相互作用；尤其依从性是治疗成败的决定因素。 2.根据各地检测能力不同，制定相应换药时机标准。 （1）有条件进行耐药检测的地区，对于病毒载量＞1000copies/ml的患者，耐药检测显示出现耐药突变时，按耐药结果更换药物。 （2）没有条件进行耐药检测，但可进行病毒载量检测的地区，对病毒载量＞1000copies/ml的患者，建议在确认依从性良好，两次病毒载量＞1000copies/ml的情况下，更换药物。 （3）不能及时得到病毒载量检测结果，当患者出现免疫学失败，也可更换药物。 （4）鉴于药物更换时机的复杂性，现有的临床分期、CD4细胞计数及病毒载量尚不能完全准确评估患者是否发生耐药，故应尽量争取为患者进行耐药检测。 3.更换药物前，需完成以下步骤： （1）检测病毒载量和CD4细胞计数，确定存在治疗失败。 （2）鉴别治疗失败是因为药物耐药或是不良反应、依从性差等其他因素。 （3）如有条件做耐药检测，建议根据检测结果选择有效药物。 （4）咨询临床治疗专家组，对每个怀疑治疗失败的患者进行具体分析，并记录在案。 4.预防性治疗：患者的CD4+T淋巴细胞计数＜200cells/μl时，给予SMZ（磺胺甲噁唑，Sulfamethoxazole）预防PCP（肺孢子菌肺炎，Pneumocystis Carinii Pneumonia）、氟康唑预防真菌感染治疗。 5.各种复发或新发的机会感染：根据患者目前合并的机会感染进入相应的临床路径进行诊治。 1.第一诊断必须符合，且通过患者的门诊随访已经判断患者出现目前ART方案的病毒学失败或者免疫学失败，且已经排除由于患者的依从性不良、药物副作用、药物相互作用等因素造成治疗失败，确定患者需要入院进行ART方案的调整。 2.当患者再次出现AIDS相关性疾病或者合并其他系统合并症，但在此次住院期间不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。 3.当患者再次出现AIDS相关性疾病且急需临床处理，影响第一诊断的路径实施时，可以进入相关路径先行治疗后再进入路径。 1.必须检查的项目如下： （1）血常规、尿常规、大便常规。 （2）肝功能、肾功能、电解质、血脂、淀粉酶、空腹血糖。 （3）细胞免疫、梅毒抗体、乙肝免疫标志物、丙肝抗体、巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体、HIV-1病毒载量。 （4）痰涂片、痰培养。 （5）胸片、心电图、腹部B超。 2.根据病情可选检查：血培养、大便培养、HBV病毒载量、HCV病毒载量、胸部CT。 1.更换ART方案： （1）根据患者的耐药检测结果更换敏感的抗病毒药物。 （2）治疗失败患者方案的选择原则是更换至少2种，最好是3种具有抗病毒活性的药物（可以是之前使用的药物种类中具有抗病毒活性的药物），任何治疗方案都应该包括至少一个具有完全抗病毒活性的增强PIs加一种未曾使用过的药物（如INSTs，FIs）。 2.预防性治疗用药：SMZ、氟康唑等。
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