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银屑病常见且易诊难治，是皮肤科医生共同的感受。其根源主要是银屑病的病因多端，病机复杂。面对患者复杂的临床表现，如何通过四诊探明病因病机，如何正确辨证、用药？当治疗遭遇抵抗，久治无效时，如何应对？都是需要思考和研究的问题。 银屑病的发病机制与证候河南省中医院皮肤性病科刘爱民 银屑病中医称为“白疕”、“干癣”、“松皮癣”等，虽然都是鳞屑性红斑，但发病季节、皮损加重时间各不相同，而且皮损分布各异，自觉症状和伴发症状千差万别。这些纷繁多变的症状，引出了古代医家不同的认识。 1.银屑病的发病机制 隋·巢元方《诸病源候论·干癣候》曰：“干癣但有匡郭……皆是风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生。”明确指出风湿、寒湿为外在的致病因素，内有血热，复遇寒湿或风寒外侵，内外之寒热相搏，其病乃生。其后又有“血分燥热”（《医学入门》）、“血燥风毒”（《外科正宗》）、“血虚”（《外科证治全书》）等论述。现代赵炳南先生根据银屑病的皮损病理特点，提出血热、血燥、血瘀三证，执简驭繁，很好地指导了临床辨证用药。并逐渐形成主流的辨证体系，影响很大。 银屑病的皮损为丘疹、红斑、鳞屑，肌肤之热、燥显而易见，但这种热、燥的病因病机多不相同。众所周知，银屑病皮损具有冬重夏轻的规律，而且北方高于南方，发病率城市高于农村，男性高于女性。表明本病的发生并非仅仅是人体本身的病变所致，外界（气温）的直接干预不容轻视。同时，心理压力与紧张也参与发病。根据银屑病冬重夏轻的发病规律，以及北方高于南方的特点，我们认为外界气温变化参与了发病，而且主要是低气温（风寒）导致。由于每个人的体质与寒热属性不同，对外界环境变化的反应也各异。体质最具代表性的就是热性与虚寒，分别阐明之。 热性体质者，结合银屑病而言，可以认为是素体血热。夏季毛孔开张，热可外越，故不发病。转入冬季，风寒外束，玄府闭合，热被郁则热尤甚，热甚极则以出皮损（红斑脱屑）的方式散热，银屑病发作。这就是“风寒外束，血热内蕴（寒包火）”证的发病机制。虚寒体质者，多为整体阳虚，结合银屑病的红斑鳞屑，此类患者除了虚寒之外，还兼有肌肤的瘀热，表现为既有红斑鳞屑，又畏寒肢冷，虚寒与瘀热病态长期共存。夏季毛孔开张，虚寒体质得外界温热而减轻，肌肤瘀热也因之而外达，皮损不发作。到了冬季，风寒外束肌表，外寒复伤阳气，使虚寒更甚，且肌肤瘀热也愈甚，皮损复发。此即“阳虚外寒证”的病因病机。 2.银屑病的证候 目前所谓的“血热”、“血燥”、“血瘀”三证，从发病机制角度来看，只是结果，而非原因，单纯的凉血、润燥、活血疗法通常是有效的，但毕竟是治标，疗效短暂或无效。有些患者则治疗后出现腹痛腹泻等，皮损并未减轻。仅以血热证为例，我们见到确实是血热证，也应寻找“热源”，是何原因导致了血热？ 通过长期的临床研究和分析，我们认为血热至少与如下三种原因有关。其一，肝经郁热。发病机制为因情志变化导致肝经郁热，郁热入血则血也热，形成银屑病皮损。此类皮损单纯凉血清热很难奏效，必须疏肝解郁与清热凉血并举。其二，风热蕴毒。不少青少年银屑病患者是以扁桃体炎为首发症状，皮损特点为点滴状，乃风热蕴毒，毒热入血所致，治疗应当解毒与凉血清热并举，收效迅速。此证候既往一直认为是“血热夹毒”，由此看来，由于“热源”不明，因果不清，势必对治法、方药有一定影响。其三，过食辛辣肥甘。辛辣肥甘之品所蕴含之热入血，则导致血热。常表现为患者形壮或胖，舌红，苔黄厚腻。治疗应注重清热消导，凉血除湿。要求患者忌食辛辣肥甘，以绝“热源”，再处以凉血之品，收效较快。 辨证思路与方法 面对银屑病患者，怎样进行望闻问切，如何辨证才能得到正确的辨证结论？辨证的思路与方法非常重要。 1.发病与加重季节 对于银屑病的辨证一定要有“大宇宙”观，要注重人体与自然界的关系，《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。”人的生存都与自然界息息相关，人应顺应天时，不可违背，否则“逆之则灾害生，苛疾不起。”因此，外界气温等变化，对人体具有直接的影响，而不同体质属性的人则对外界的反映各有不同。需要认真研究。所以我们进行银屑病辨证时不能忽略季节、气候、气温在发病中的作用。 2.皮损分布 《素问·皮部论》：“皮有分部……皮者，脉之部也。”脏腑在内，而其经脉络于皮表，十二经脉皆有其皮肤分部。脏腑病变常循其经脉外现于皮肤，反之，通过皮损的经络分布，可以察知是何经、何脏腑病变，从而为辨证用药提供依据。如皮损分布于躯干两侧和四肢外侧者，属于少阳经，与肝胆有关；分布于躯干伸侧者，属于太阳经，冬季多属于“寒包火”；鳞屑性丘疹全身分布比较均匀者，多属于风热蕴毒。 3.皮损形态、色泽 皮损均为鳞屑性丘疹或点滴状，多属于风热蕴毒所致的血热证。皮损为蛎壳状，多为血热内蕴，不得宣散。皮损鲜红，鳞屑干燥，则为血热风燥。皮损色暗红，鳞屑不多，多系肌肤瘀热。皮损为斑块状，色暗红，鳞屑较厚，多属于瘀热阻结。红斑色淡，鳞屑薄少，多为气血不足，瘀热留滞。 以上皮损形态、色泽所反映的局部证候，还需要进行整体辨证，找到其形成原因和机制，对因治疗，方可取得良好疗效。 4.发病原因 银屑病均有其发病原因，只不过有些原因明确，有些则不明确或难以查找。但只要注重此点，对辨证大有帮助。比如询问患者：“你觉得此次发病与哪些因素有关？”，一部分患者就会回答你可能的因素，有助于正确辨证。如发病前扁桃体肿大发炎或咽喉痛，常见于风热蕴毒的患者。发病前饮酒、食辛辣，则属于食物之热入血，导致血热发病。发病前紧张或情绪抑郁，则常常与肝经郁热有关。发病前用过某些西药，则可能与药热入血相关。很多患者冬季发病前有受寒或感冒病史，则提示风寒外束，内热郁闭。针对这些原因，再根据患者的体质及病史，容易得出正确的辨证结论，并给出相应的治法和方药。 辨证与治疗难点与对策 银屑病的病因病机既有简单者，更不乏复杂者，简单者数日即愈，而复杂者数月甚至数年难痊，差别很大。临床所见治疗比较棘手者常有以下几种情况。 1.皮损大部消退，但遗留少许皮损长期不退 这种情况十分常见，经过治疗，皮损大部消退，但头皮、胫前、手背常有几块皮损长期不消，也就是陈凯教授所说的“多皮、多骨、多筋、少气、少血”之处。此时，往往有“虚”、“湿”、“瘀”的存在，“虚”者不补，药力难以布达，补之则正气足，皮损自退。“湿”者粘滞，不除湿则瘀热与之抟结，难以消散。“瘀”者当审其瘀滞之因，对因用药，其瘀自散。外治可以采用封包、刺血拔罐等疗法，使局部集聚之邪消散而愈。 2.皮损血热明显，但大量凉血清热药无效 临床时常会遇到这种令人困惑的情况，皮损红，但采用大量凉血药无效。对策是，要静下心来，重新认真分析血热的成因，因血热是“果”，查找形成血热的原因和机制才是解决问题的思路与方法。比如，血热是因肝经郁热所致，单纯凉血而不疏肝是徒劳的，疏肝解郁、清热凉血才是标本兼治，取效很快。再如，冬季皮损红，但凉血疗效不佳，应考虑风寒外束所形成的“寒包火”证，温散与苦寒并用，收效快捷。 3.皮损色红，舌质淡白 临床也常见到皮损很红，但舌质淡白，单纯凉血清热无效，且便溏腹泻的患者。遇到这种情况，冬季和夏季的处理方法是不一样的。冬季遇见者，若患者脉弱，畏寒肢冷，属于阳虚外寒证，应当温阳散寒，兼凉血清热。若夏季遇到，则常属于肌肤血热，阳气不振，单纯凉血无效或效不佳，且导致便溏，当在凉血清热的同时，根据阳虚程度，添加温阳之品，振奋阳气，促使血热消散。此类情况，属于阳虚与血热并存，且二者有关联，病态共存。 4.皮损治疗明显消退，但经常反复加重 这种情况也较常见，但为数不多。都是一些顽固且病程较长的患者。对治疗有效，但常常莫名其妙地反复加重，难以达到治愈。对于此类患者，务必认真辨证，查找其气血阴阳之不足，以及血热、湿热之经络、部位，补之，清之，除之，散之，还要鼓励患者，提高依从性，增强治疗信心，适当锻炼，增强体质，大多最终可以治愈。 5.皮损红，舌质红，但常便溏 临床时常有皮损红，舌质红甚至苔薄少，但大便稀溏者，形成矛盾。凉血清热则便溏加重，补之温之则可能加重皮损。此为血热与脾虚共存，应凉血与健脾并行，脾阳虚可温清同用，只是寒热剂量需要斟酌。脾气虚则凉血与甘温、甘平并用。若脾阴不足，则宜凉血的同时，添加生山药、莲子，还可加炒黄连、乌梅，苦酸坚阴，清热敛脾，多有良效。 6.如何预防和减少复发 银屑病的复发问题难以解决，但患者在饮食起居、调神、锻炼等方面能顺应四时，道法自然，则复发可以减少和预防。饮食宜平淡，忌辛辣、油腻，起居有节，根据自身情况适当锻炼，增强体质。而且长期保持心情平和，勿发怒或抑郁。房事正常，不可过频。根据气温变化增减衣物，预防感受风寒、风热。做到内不生热，外不受寒，则复发减少。 综上，银屑病病因病机复杂，治疗困难，但只要思路开阔，临证认真，善于总结辨证治疗经验，良效常可获得。 参 考 文 献 [1] 南京中医学院校释.诸病源候论校释[M].北京：人民卫生出版社，1982：962. [2] 赵炳南，张志礼.简明中医皮肤病学[M].第1版.北京：中国展望出版社，1983:200-203. [3] 全国银屑病流行调查组.全国1984年银屑病流行调查报告[J].中华皮肤科杂志，1986，19：253-261. [4] 刘爱民.运用温法、散法治疗寻常型银屑病的体会. 中医杂志，2009，50（9）：792-793. [5] 山东中医学院，河北医学院.黄帝内经素问校释（上册）[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1982：346. [6] 山东中医学院，河北医学院.黄帝内经素问校释（下册）[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1982：694-701. [7] 陈凯，孙丽蕴.衷中参西论治银屑病[M].第1版.北京：人民军医出版社，2009:163. |
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